【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

　　1.燒傷后的應激反應包括一系列體液、代謝、免疫和營養(yǎng)的異常，其程度與燒傷創(chuàng)面的深度和面積成正比。燒傷后的代謝改變可分為三個階段：①休克或復蘇期：②急性分解代謝期：③適應性合成代謝期。與營養(yǎng)支持關(guān)系密切的改變包括熱量、水、蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素經(jīng)創(chuàng)面丟失，以及全身性熱量消耗增加、蛋白質(zhì)分解加速。燒傷后高代謝和高分解可能是由于一系列復雜的內(nèi)分泌和細胞因子改變所引起。

　　2.燒傷病人的高分解代謝若不經(jīng)積極治療，可引起嚴重后果。病人表現(xiàn)為十分虛弱，瘦肉體減少。兒童可因生長發(fā)育受到影響而使生長曲線停止，甚至可延緩今后若干年的生長速度。體重、氮平衡、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等指標的高低與感染、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥有明顯相關(guān)性。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.營養(yǎng)支持對燒傷病人的結(jié)局有明顯的改善作用，應優(yōu)先考慮使用。積極的營養(yǎng)支持是針對燒傷后的高代謝，利于增加氮的保留、促進合成、增強免疫和加速創(chuàng)面愈合。

　　2.病人入院時即進行營養(yǎng)狀態(tài)評估（重點在熱量和蛋白質(zhì)需求），并且在營養(yǎng)支持治療過程中反復進行。營養(yǎng)需求可通過間接能量測定儀測量或使用公認的公式進行計算。但任何一種方法都有其局限性。

　　3.燒傷后熱量和蛋白質(zhì)需求增加，營養(yǎng)支持時應充分滿足其需要，但也不能補充過多。目前尚缺乏公認的用于測算病人對營養(yǎng)物質(zhì)需求量的確切方法。至少已有30個公式被提出用于計算燒傷后病人的熱量需求，但都存在不夠完善的問題。目前認為，使用間接能量測定儀的方法較為可靠。考慮到物理治療及傷口處理時的應激反應，應將測得值增加20％~30％。

　　4.大量臨床研究證實燒傷后蛋白質(zhì)的需求增加，補充足夠氮量可以改善燒傷病人的免疫功能，存活率也可提高，并且菌血癥天數(shù)、全身抗生素使用時間也較短。

　　5.燒傷病人的營養(yǎng)支持可通過腸道完成。在小面積燒傷（<20％體表面積），不伴有面部燒傷、吸入損傷、精神障礙或既往營養(yǎng)不良者，通過口服高熱卡、高蛋白飲食，如熱量密度為1.5Kcal/ml的EN制劑，就可滿足需要。大面積燒傷病人則難以通過口服提供足夠的熱卡和蛋白質(zhì)，因此應盡早開始EN，最好能于燒傷后24小時內(nèi)開始實施。通常可經(jīng)鼻胃管或鼻腸管實施管飼。燒傷的嚴重程度將決定營養(yǎng)支持方式的選擇。由于手術(shù)、感染、大換藥或其它并發(fā)癥常可誘發(fā)胃癱，使經(jīng)胃EN的實施受到了限制。此時應通過介入或內(nèi)鏡手段置入鼻腸管，然后行空腸喂養(yǎng)。

　　6.PN存在多種并發(fā)癥（腸道功能障礙、脂肪肝、膿毒癥、導管相關(guān)性感染等），前瞻性研究證實PN可增加重度燒傷病人的死亡率。因此，PN僅用于不能進行EN的病人。

　　【營養(yǎng)支持的實施要點】

　　1.Ⅱ度和Ⅲ度燒傷病人可能發(fā)生營養(yǎng)不良，應進行營養(yǎng)篩查和評估，制定營養(yǎng)支持方案。

　　2.在生命體征平衡后開始提供足夠熱量，以滿足燒傷后急性期的高代謝狀態(tài)。

　　3.條件允許時，使用間接能量測定儀測量燒傷病人的熱量需求。

　　4.重癥燒傷病人應增加蛋白質(zhì)攝入，直到創(chuàng)面明顯愈合。

　　5.燒傷病人可試用特殊營養(yǎng)制劑和代謝調(diào)理制劑（如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、維生素、抗氧化劑、生長激素等）。

　　6.對需要進行營養(yǎng)支持的燒傷病人，應首選EN，此時應選用高能量密度、高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

　　7.中一重度燒傷病人應在傷后盡早開始EN.

　　8.對有使用EN禁忌癥或EN在4—5天內(nèi)不能滿足營養(yǎng)需求的病人，才考慮使用PN.