【危重癥及其營養(yǎng)代謝變化特點(diǎn)】

　　1.危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當(dāng)一部分病人存在著膿毒癥（sepsis）和全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導(dǎo)的，包括激素、細(xì)胞因子、凝血因子（PAF）和花生四烯酸代謝產(chǎn)物（TAX、PGs、LTs）等。

　　2.炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)（激素）構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動。

　　3.應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的代謝改變實(shí)際上是全身炎癥反應(yīng)的一部分。能量消耗與需求增加是代謝改變的特點(diǎn)。能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時間及危重癥程度密切相關(guān)。膿毒癥與SIRS時的明顯代謝改變包括高分解代謝、伴有胰島素抵抗的高糖血癥、脂肪分解加速和凈蛋白分解。

　　由于應(yīng)激狀態(tài)下持續(xù)的分解代謝、臥床和營養(yǎng)攝入減少，導(dǎo)致體內(nèi)無脂組織群的迅速消耗。營養(yǎng)支持不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變。病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解代謝，使蛋白質(zhì)的合成增加。實(shí)際上，體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝仍難以得到控制，現(xiàn)有的營養(yǎng)學(xué)與藥理學(xué)的治療仍無法使其逆轉(zhuǎn)。

　　4.由于疾病及腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，可導(dǎo)致腸粘膜萎縮。實(shí)驗研究提示，后者可增加細(xì)菌移位或細(xì)菌代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)的危險。腸內(nèi)營養(yǎng)則具有對腸粘膜的保護(hù)作用。

　　5.危重病人常有水腫及血漿蛋白的非特異性改變，增加了營養(yǎng)狀態(tài)評定的難度。患病前的營養(yǎng)狀態(tài)，疾病的嚴(yán)重程度和臨床上對疾病發(fā)展的預(yù)測將有助于判斷這些病人營養(yǎng)不良的危險程度。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.估計5~7天內(nèi)不能恢復(fù)口服飲食的人，在血流動力學(xué)穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿失衡糾正后即應(yīng)予營養(yǎng)支持。合理的營養(yǎng)支持將有助于改善合并營養(yǎng)不良的危重病人的預(yù)后。

　　2.避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補(bǔ)充過多。

　　3.營養(yǎng)支持中密切監(jiān)測體內(nèi)代謝狀態(tài)及臟器功能。

　　4.如果腸功能狀態(tài)允許，幽門下的腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻腸管或PEJ）對此類病人足較理想的營養(yǎng)支持途徑。否則，腸外營養(yǎng)仍然是治療的主要手段，或采用PN+EN的形式實(shí)現(xiàn)此類病人的營養(yǎng)支持。

　　5.嚴(yán)重顱腦損傷病人腸道喂養(yǎng)時應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生。

　　6.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加具有免疫增強(qiáng)和抗氧化作用的特殊營養(yǎng)素，可改善重癥病人的營養(yǎng)支持效果，

　　【營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)】

　　1.嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等危重癥者能量供給可在25~30kcal／（kg.d）；糖脂比例為1：1，供氮量在0.2~0.3g／（kg.d），熱氮比可降至100kcal：1gN.

　　2.補(bǔ)充中一長鏈脂肪乳劑可改善感染、應(yīng)激狀態(tài)下的脂肪酸利用。

　　3.經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的效果較差，且較難從腸內(nèi)給予高劑量的谷氨酰胺。經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽的劑量為0.20~0.50g／（kg.d）。精氨酸的靜脈補(bǔ)充量可達(dá)復(fù)方氨基酸含量的2％，約15~20g（kg.d），注意監(jiān)測酸堿平衡狀態(tài)。支鏈氨基酸有助于改善肝功能障礙時的氨基酸代謝和血清氨基酸譜，可選用強(qiáng)化BCAA的復(fù)方氨基酸液（含支鏈氨基酸為35％~45％）。應(yīng)用含魚油（ω-3脂肪酸）的脂肪乳劑，可通過影響脂質(zhì)介質(zhì)的機(jī)制達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用。

　　4.補(bǔ)充礦物質(zhì)、微量元素和維生素并根據(jù)病情和檢測調(diào)整補(bǔ)充量。危重病人應(yīng)適當(dāng)增加包括維生素C在內(nèi)的水溶性維生素的補(bǔ)充，復(fù)方制劑的日用量可達(dá)2~4支。

　　5.已證實(shí)危重病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitE、C和？一胡羅卜素等抗氧化物質(zhì)。應(yīng)用含VitE的脂肪乳劑亦有助于防止脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生。但目前對于其在危重病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無明確的報道。

　　6.放置鼻腸管和空腸造口管給予腸內(nèi)營養(yǎng)將有助于減少誤吸的并發(fā)癥，對于合并嚴(yán)重顱腦損傷和腸動力障礙等病人尤為重要。可置入螺旋管或在內(nèi)鏡輔助下置PEJ管。

　　7.營養(yǎng)支持中應(yīng)注意對水電解質(zhì)、酸堿平衡，血糖與肝腎等臟器功能的監(jiān)測。對于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍。