【疾病及其營養代謝的特點】

　　1.胃腸道的功能繁多，不僅有消化、吸收、蠕動的功能，還有免疫調節、激素分泌和粘膜屏障等功能。

　　2.胃腸功能障礙或衰竭，可引起一系列復雜的病理生理改變。除可導致營養不良之外，由于腸粘膜屏障功能受損，腸道細菌易位和細胞因子的產生，還可引發全身炎癥反應綜合征（SIRS）、腸源性感染、甚至導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。

　　3.胃腸功能障礙的主要臨床表現包括吸收不良、胃腸動力失常和屏障功能障礙等方面。應激性潰瘍所致的胃腸道出血也是胃腸功能障礙的一種特殊類型。

　　4.胃功能障礙有輕重之分，嚴重者可發展為胃腸功能衰竭。通常所謂的“腸衰竭”是指病人喪失了小腸這一器官或小腸的功能，不能通過消化吸收來維持機體基本的營養需要量和水、電解質的平衡。在臨床實際中，病人能否耐受腸道飲食是判斷腸功能的一個實用標準。

　　5.臨床上根據原發疾病可將腸功能障礙分為兩大類：①繼發于腸道疾病的腸功能障礙，包括炎性腸道疾病、腸外瘺、術后腸梗阻、短腸綜合征、放射性腸炎、出血壞死性小腸炎等，②繼發于腸道外疾病的腸功能障礙，包括急性重癥胰腺炎、腹腔感染、創傷、燒傷等。

　　6.胃腸功能障礙時，其營養代謝特點包括：①攝入不足：由于腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀的存在，病人存在不同程度的厭食和進食恐懼感，限制了食物的攝取，在某些疾病（如腸外瘺、重癥胰腺炎等）的治療過程中，病人可能需要完全禁食。②吸收不良：潰瘍性結腸炎、克羅思（Crohn）病、放射性腸炎時腸粘膜炎癥和腹瀉使食物在腸道內停留時間過短，吸收不夠充分，短腸綜合征病人的腸吸收面積顯著減少，吸收功能明顯下降。③丟失增加：腸粘膜炎癥、潰瘍、出血、滲出等導致營養物質從腸道丟失，胃腸道外瘺時大量營養物質和消化液直接經瘺口流失。④消耗增加：胃腸功能障礙病人，處于高分解代謝狀態，出現負氮平衡。⑤醫源性影響：臨床上應用的某些藥物對機體的營養有明顯的負面影響，如糖皮質激素可促進蛋白質分解。長時間的禁食而又未合理供給足夠的營養物質，則導致營養不良。

　　【營養支持原則】

　　1.胃腸功能障礙的發病原因雖可不同，但幾乎所有病人均會出現不同程度的營養不良，營養支持在其治療中具有重要意義。在某些情況下，甚至起著決定性作用。

　　2.營養支持的首要目的是改善營養狀況，但在實施時供給的營養素不宜過多，非蛋白質熱量25~30kcal／（kg.d）和氮量0.15~0.25g／（kg.d）已能滿足于大多數病人的代謝需要。在營養支持的同時應注意保護器官功能和防治相關的并發癥。

　　3.在胃腸功能障礙的早期，腸外營養發揮著重要作用。近年來，對胃腸道功能的維護和利用日益受到重視，“當腸道有功能時，就應利用它”這一觀念逐漸得到推廣。

　　4.待腸道功能部分恢復或有部分腸道可以被利用之后，應想方設法逐漸開始腸內營養，并不是部分繼續由腸外途徑補充，最后過渡到全腸內營養或自由進食。

　　5.通過腸道休息，減少胃腸道分泌，可以緩解臨床癥狀。但腸道休息并不足完全禁食，恰當的腸內營養同樣可使腸道得到休息，且有利于促進功能的恢復。

　　6.對于短腸綜合征，采用“腸康復治療”可能促進殘留小腸的代償。

　　【營養支持的實施要點】

　　1.疾病初期以腸外營養支持為主。供給非蛋白質熱量25～30kcal／（kg.d），氮量0.15~0.25g／（kg.d）。采用雙能源系統提供熱量，糖脂比例為1~2：1.

　　2.常規腸外營養方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導致體內谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導致腸道細菌易位和免疫功能失調。胃腸功能衰竭時，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補充谷氨酰胺二肽（如力太）。谷氨酰胺二肽的常規用量為20~25g／d（含谷氨酰胺10~15g）。建議將該制劑加入全營養混合液（TNA）中輸注。

　　3.當胃腸道功能部分恢復后或有部分腸道可以被利用之后，應逐漸開始腸內營養。腸內營養的速度、濃度和供給量從低到高逐漸調整，不足部分（包括營養物質、水和電解質等）繼續由腸外途徑補充。腸內營養的早期，建議經喂養管采用恒速泵連續均勻12~24小時輸注。

　　4.腸內營養制劑的選擇應根據胃腸功能狀況慎重選用。整蛋白質EN制劑對腸粘膜的更新和修復有刺激作用，較肽類或純氨基酸配方為強，但這類EN制劑要求腸道具備較正常的消化吸收能力。對于腸功能障礙者，特別是危重病人則多采用肽類配方的EN制劑。

　　5.某些營養物質不僅能防治營養缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應，維護腸屏障功能等。目前已應用于臨床的具有免疫藥理作用的營養素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。

　　6.免疫增強型腸內營養也較適合于胃腸功能障礙病人。近年來提出的生態免疫營養（ecoimmunenutrition）即在腸內營養配方中，除增加前述營養素外，又增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等。初步研究表明，可以改變腸道菌群，減少病原菌的生長，減少腸道細菌易位。對胃腸功能障礙伴發腸道菌群失調和SIRS的病人，生態免疫營養劑可能有益。

　　7.胃腸功能障礙的原發病因較多，程度有輕有重，在進行營養支持時應因人而異。