【外科學】男性，60歲，頸部癰切開引流，并全身應用泰能治療2周后，患處紅腫明顯好轉。1天前開始突然出現高熱，體溫40.0℃，寒戰，并出現神志淡漠，眼底檢查發現視網膜有小的白色發亮圓形隆起，診斷為

　　A.革蘭染色陽性細菌敗血癥

　　B.革蘭染色陰性細菌敗血癥

　　C.真菌性敗血癥

　　D.厭氧菌敗血癥

　　E.膿血癥

　　答案及解析：本答案為C。

　　解析：

　　真菌性敗血癥：亦是一種敗血癥，常見致病菌是白色念珠菌，其余可是曲菌、隱球菌等。真菌性敗血癥一般是在重癥化膿性感染的基礎上，長期應用大劑量的廣譜抗生素造成的菌群失調，或惡性腫瘤病人化療、放療后，機體免疫功能低下時發生。病初可先出現真菌局部感染，如口腔潰瘍（白色念珠菌）、肺部炎癥（曲菌）等。繼而突然發生寒戰、高熱（39.5～40℃）、出汗，一般情況迅速惡化，并伴有表情淡漠、嗜睡，血壓下降和休克。少數患者尚有消化道出血。大多數患者的周圍血有白血病樣反應，出現晚幼粒細胞和中幼粒細胞，白細胞計數在25×109/L。可有多處真菌感染病變的表現，如白色念珠菌感染有口腔潰瘍、咳嗽氣急的肺病變、皮膚斑片、尿液中改變和腎病變、眼底視網膜及脈絡膜上白色發亮的小圓形隆起等。

　　【外科學】男性，50歲，既往有肝炎病史，近日感腹脹，進食少量粗糙食物后，出現嘔血700ml，間斷黑便300ml，查體，血壓：90/70mmHg，心率105次/分，腸鳴音亢進。

　　1.此題中考慮患者出血原因為：

　　A.急性胃黏膜病變

　　B.食管、胃底靜脈曲張破裂出血

　　C.急性糜爛性胃炎

　　D.胃癌

　　E.胃潰瘍

　　答案及解析：本題答案為B

　　解析：

　　上消化道出血的主要病因：

　　1．胃、十二指腸潰瘍：占40％～50％，其中3／4是十二指腸潰瘍。大出血部位一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數為動脈出血。

　　2．門脈高壓癥：約占20％。肝硬化引起門脈高壓癥多伴有食管下段和胃底黏膜下層的靜脈曲張。黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷或反流胃液腐蝕導致出血。

　　3．應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎：約占20％多與休克、嚴重感染、嚴重燒傷（Curling潰瘍）、嚴重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術有關。

　　4．胃癌：由于癌組織缺血性壞死，表面發生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而引起大出血。

　　5．肝內局限性感染、肝腫瘤、肝外傷（膽道出血）：肝內局限性慢性感染可引起肝內小膽管擴張合并多發性膿腫，膿腫直接破裂入門靜脈或肝動脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進入十二指腸。

　　患者有肝炎病史，近日腹脹，考慮患者為肝硬化可能性大，進食少量粗糙食物后出現嘔血，考慮患者出血原因為肝硬化門脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。

　　2.此時考慮患者緊急止血治療應采取：

　　A.抗酸藥治療

　　B.輸血

　　C.三腔二囊管壓迫止血

　　D.手術治療

　　E.胃黏膜保護劑

　　答案及解析：本題答案為C

　　解析：

　　三腔兩囊管檢查：胃囊和食管囊充氣后，洗凈胃內存血，如果沒有再出血，則可以認定是門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血。兼有診斷和治療的作用。

　　3.如果患者出血得到了控制，應首選何種檢查明確診斷

　　A.胃鏡

　　B.X線鋇餐檢查

　　C. B超

　　D.腹部CT

　　E.血管造影

　　答案及解析：本題答案為A

　　解析：

　　纖維胃、十二指腸鏡檢查：病人在條件允許的情況下行急診胃、十二指腸鏡檢查能夠迅速明確出血部位和原因，對活動期出血的診斷有很大幫助，同時還可以針對不同病因做相關的治療。

　　上消化道急性大出血時一般不宜行鋇餐檢查，但當休克改善后為明確診斷也可采用。鋇餐檢查對食管曲張靜脈和十二指腸潰瘍或胃癌有較好的診斷價值。但對胃底的曲張靜脈、較小的胃潰瘍可能漏診。

　　4.如經第二步的三腔二囊管壓迫止血，仍間斷黑便，且患者無黃疸，肝功能尚可應采取：

　　A.胃大部切除術

　　B. TIPSS手術

　　C.全胃切除術

　　D.纖維內鏡硬化劑注射

　　E.賁門周圍血管離斷術

　　答案及解析：本題答案為E

　　解析：

　　應視肝功能情況來決定處理方法。對肝功能差的病人應行三腔兩囊管壓迫止血、纖維內鏡硬化劑注射或TIPSS手術。對沒有黃疸、嚴重腹水和腦病的肝功能較好的病人，應積極采取手術治療。賁門周圍血管離斷術操作簡單、對病人創傷小，即刻止血效果確切。