2013年外科主治醫師考試練習試題及答案（14）

　　1不屬于乳腺癌的常見X線表現的是

　　A密度增高腫塊影

　　B毛刺征

　　C粗大、散在鈣化點

　　D泥沙樣鈣化點

　　E腫塊邊界不規則

　　【答案】C

　　【解析】乳腺癌的常見X線表現：①腫塊或局限性致密影。腫塊為乳腺癌最常見、最基本的X線征象。其特點為多呈不規則形或分葉狀塊影，亦可為圓形或卵圓形；邊緣多有毛刺，參差不齊，或有較為粗大的觸角；密度較周圍腺體增高；②鈣化。鈣化的形態可多種多樣，如可呈顆粒狀、短桿狀或蚯蚓狀，圓形或橢圓形，或呈細沙粒樣。鈣化點應為D泥沙樣鈣化點而不是C粗大、散在鈣化點。

　　2根據發生部位，胃潰瘍共可分為四型，其中Ⅱ型胃潰瘍是指

　　A.潰瘍位于賁門附近

　　B.潰瘍位于胃竇區

　　C.潰瘍位于胃上部l／3

　　D.潰瘍位置接近幽門

　　E.潰瘍位于胃體和胃竇黏膜交界線兩側2cm范圍以內

　　【答案】D

　　【解析】胃潰瘍分型：

　　Ⅰ型：小彎潰瘍，位于小彎側胃切跡附近，尤多見于胃竇黏膜和胃體黏膜交界處。常為低胃酸分泌，約占胃潰瘍80%。

　　Ⅱ型：胃十二指腸復合性潰瘍。常先發生十二指腸潰瘍，繼發胃潰瘍。為高胃酸分泌，易合并出血，病情頑固。占5%～10%.

　　Ⅲ型：幽門前及幽門管潰瘍。通常為高胃酸分泌，內科治療易復發。

　　Ⅳ型：高位胃潰瘍，位于胃上部1/3，距食管胃連接處4cm內，在2cm以內者稱“近賁門潰瘍”。低胃酸分泌，易發出血和穿孔。但是目前，其實已經不進行這樣的分型了，由于臨床上對于頑固性潰瘍均采取胃大部切除術，而非手術治療的內科治療方案其實沒有本質區別，所以近年該分型方法已經失效。一次同學們不必過于糾結。

　　3.膽總管探查T管引流術后，關于拔除T管的注意事項中錯誤的是

　　A.拔除T管前常規行T管造影

　　B.造影后保持T管開放12小時后再夾閉

　　C.對低蛋白血癥或營養不良的患者應適當推遲拔管時間

　　D.拔管時切總使用暴力

　　E.如果造影發現結石殘留，則需保留T管6周以上

　　【答案】B

　　【解析】T管引流術：（1）術后密切觀察各引流管的量與色，術后2～3d腹腔引流量少于10ml時可拔除引流管，如出現膽漏，需保持腹腔引流管通暢，如果引流出膽汁的量逐漸減少，膽漏一般可自行愈合；如果引流量>200～300ml/d，應及時行腹腔鏡探查；

　　（2）保護T管，防止T管脫出；

　　（3）術后10～15d可試行夾閉T管，以免長期引流導致電解質紊亂，T管引流期間可口服補達秀和小蘇打片；夾閉T管后嚴密觀察有無黃疸出現、體溫變化或其他不適；

　　（4）拔T管前常規行膽道造影證實有無殘余結石、膽道狹窄，如有殘余結石可經T管竇道行膽道鏡取石；

　　（5）拔除T管時間適當延長，最好多于40d，以2個月左右為宜，體形消瘦、營養狀況欠佳的患者更應適當延長，否則竇道不易形成，拔除T管過早易出現膽漏而致膽汁性腹膜炎。

　　T管應在術后4周～6周拔除。拔T管前應常規試夾T管和經T管造影。如患者年老、體質差、長期應用激素者、營養不良或伴有其他疾病，拔管時間還應延長。術后膽汁正常且流量減少，T管引流膽汁量<400ml時可以試夾管3d.如無腹痛腹脹，黃疸等情況，大便呈黃色。再經T管膽道造影，造影時適當選擇造影劑，在不影響造影成像效果的前提下，選用濃度小，對oddi括約肌刺激小的造影劑。高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、一般情況差、營養不良、長期應用激素者可在拔管前在T管旁插入細塑料管行竇道造影證實竇道形成。有文獻認為，竇道造影顯示竇道情況是預防拔出T管后膽漏的根本性措施。造影后應再開放引流24h以上使造影劑充分排泄。減小對oddi括約肌刺激。試夾管及造影膽總管下端通暢，膽道無殘余結石及其他異常后可以拔管。如有膽道殘余結石，可行纖維膽道鏡取石治療；拔管時應操作輕柔，常規備引流管一根。如拔管過程中有阻力感，常規沿竇道置入引流管觀察1d后再行拔出，防止膽漏。

　　4男性，50歲，左下腹挫傷28小時，查體：全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。急診行剖腹探查術，發現腹腔大量游離氣體及帶糞臭味膿液，乙狀結腸系膜緣有一破裂口，直徑2.5cm，腸壁呈暗紅色，明顯挫傷痕跡，但系膜血管搏動好。最恰當的處理方法是

　　A.穿孔修補，

　　B.穿孔修補加腹腔引流

　　C.切除穿孔腸段加腹腔引流

　　D.橫結腸造瘺加腹腔引流

　　E.破裂腸段外置加腹腔引流

　　【答案】D

　　【解析】患者右下腹挫傷，乙狀結腸系膜緣有一破裂口，造瘺可以暫時減壓，以保證愈合；同時腹腔內有大量游離氣體及帶糞臭味膿液，需結合腹腔引流進行。

　　以下內容請參考：

　　橫結腸造瘺術橫結腸造瘺術橫結腸造瘺術是一種暫時性的部分造瘺，少數情況可作為永久性人工肛門，一般多用袢式造瘺。

　　適應證：1.左側結腸急性梗阻，暫不能根除，可作橫結腸造瘺暫時減壓。

　　2.左側結腸癌并發急性梗阻，暫時減壓，或晚期病例作為永久性人工肛門。

　　3.左側結腸外傷性破裂，或結腸、直腸吻合不可靠時可作暫時減壓，以保證愈合。

　　4.潰瘍性結腸炎，病變限于左半結腸者，橫結腸造瘺使糞便改道，解除對病變部位的刺激。

　　5.結腸、包括直腸切除術的第一期手術。