第三節(jié)　月經(jīng)周期生理及調(diào)節(jié)

　　本節(jié)考點：
　　一、下丘腦性激素
　　二、垂體性激
　　三、卵巢功能及其周期性變化
　　四、下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系
　　女性生殖具有周期性，其重要特征是卵巢周期性排卵和支持生殖的激素呈周期性變化。現(xiàn)已明確下丘腦-垂體-卵巢激素的相互作用與女性生殖周期性的動態(tài)關(guān)系，涉及下丘腦-垂體激素對卵巢功能的調(diào)節(jié)，以及卵巢激素對下丘腦-垂體分泌生殖激素的反饋調(diào)節(jié)，此為下丘腦-垂體-卵巢的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸。

　　一、下丘腦性激素
　　下丘腦位于腦底部，其中間隆突細(xì)胞能分泌肽類激素，具有高度生物活性，只需幾毫微克就可產(chǎn)生生物效應(yīng)。這些激素通過垂體門脈血管系統(tǒng)達(dá)到垂體前葉，促進(jìn)或抑制其分泌各種相應(yīng)的激素。起到促進(jìn)作用的稱釋放激素（RH），起抑制作用的稱抑制激素（IH）。
　　1.促性腺激素釋放激素（GnRH）：為調(diào)節(jié)月經(jīng)的主要激素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為10肽化合物。GnRH的生理分泌呈持續(xù)性的脈沖式，脈沖間隔為60～120分鐘。其分泌受垂體促性腺激素和卵巢性激素的反饋調(diào)節(jié)。此激素能使垂體分泌促卵泡素（FSH）和促黃體生成素（LH），但主要為后者，故又稱黃體生成素釋放激素（LH-RH）。它們對GnRH的脈沖式刺激起反應(yīng)，自身亦呈脈沖式分泌，并受卵巢性激素和抑制素的調(diào)節(jié)。
　　FSH和LH均為糖蛋白激素，皆由α與β兩個亞單位肽鏈以共價鍵結(jié)合而成。它們的α亞基結(jié)構(gòu)相同，β亞基結(jié)構(gòu)不同。
　　2.生乳素抑制激素（PIH）：下丘腦通過抑制來調(diào)節(jié)垂體泌乳激素（PRL）的分泌。腦組織中多巴胺即有此作用，故有認(rèn)為多巴胺即系PIH者，但也有認(rèn)為系經(jīng)激發(fā)另一種物質(zhì)而起作用，至今尚無定論。

　　二、垂體性激素
　　1.促卵泡激素（FSH）：垂體的促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）。促進(jìn)卵巢內(nèi)竇狀卵泡的募集；促進(jìn)竇狀卵泡顆粒細(xì)胞增殖與分化，使卵泡生長發(fā)育；激活顆粒細(xì)胞芳香化酶，合成與分泌雌二醇；卵泡晚期誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞LH受體合成。
　　2.促黃體生成素（LH）：在卵泡期刺激卵泡膜細(xì)胞合成雄激素，為雌二醇的合成提供底物；排卵前促使卵母細(xì)胞最終成熟及排卵；黃體期維持黃體功能。
　　3.泌乳素（PRL）：此激素結(jié)構(gòu)與生長素相似，但作用不同。除受PIH調(diào)節(jié)外，促甲狀腺素釋放激素（TRH）、雌激素和5-羥色胺等對其有促進(jìn)作用。PRL和雌、孕激素有協(xié)同作用，即促乳房發(fā)育和乳腺分泌作用。

　　三、卵巢功能及其周期性變化
　　卵巢有兩種主要功能：產(chǎn)生卵子的生殖功能、合成并分泌甾體激素和多肽激素的內(nèi)分泌功能。
　　1.卵巢的周期性變化：從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化稱卵巢周期，其主要變化如下：
　　（1）卵泡的發(fā)育及成熟：人類卵巢中卵泡的發(fā)育始于胚胎時期，新生兒出生時卵巢大約有200萬個卵泡。兒童期卵巢的皮質(zhì)含有大量密集成群的原始卵泡，卵巢的髓質(zhì)已逐漸退化。原始卵泡含有一個卵母細(xì)胞，周圍有一層梭形或扁平細(xì)胞圍繞。兒童期多數(shù)卵泡退化，至青春期只剩下30萬個卵泡。生育期大約只有300～400個卵母細(xì)胞發(fā)育成熟，并經(jīng)排卵過程排出，其余的卵泡發(fā)育到一定程度自行退化，這個退化過程稱卵泡閉鎖。
　　卵泡的生長分為以下幾個階段：①原始卵泡：是由一個處于減數(shù)分裂雙線期的初級卵母細(xì)胞及在其周圍的單層顆粒細(xì)胞層環(huán)繞組成。②竇前卵泡：為初級卵泡與次級卵泡分化階段。充分生長的初級卵母細(xì)胞，圍繞透明帶與多層顆粒細(xì)胞層，形成次級卵泡。此階段出現(xiàn)卵泡生長發(fā)育所必備的三種特異性受體，即卵泡刺激素、雌二醇、睪酮受體的形成。卵泡基底膜附近的梭形細(xì)胞形成兩層卵泡膜，即卵泡內(nèi)膜與卵泡外膜。③竇狀卵泡：在雌激素和FSH持續(xù)影響下產(chǎn)生的功能變化主要有卵泡液形成；誘導(dǎo)產(chǎn)生芳香化酶（合成雌激素的關(guān)鍵酶），分泌雌激素量增多。在FSH作用下顆粒細(xì)胞內(nèi)又出現(xiàn)黃體生成激素、前列腺素及催乳素受體。④排卵前卵泡：為卵泡發(fā)育的最后階段，體積顯著增大，直徑可達(dá)18～23mm。其結(jié)構(gòu)從外向內(nèi)依次為：卵泡外膜、卵泡內(nèi)膜、顆粒細(xì)胞、卵泡腔、卵丘、放射冠。在放射冠與卵細(xì)胞之間有一層透明帶。
　　（2）排卵：卵母細(xì)胞和它周圍的卵丘顆粒細(xì)胞一起被排出的過程稱排卵。導(dǎo)致排卵的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為排卵前血LH／FSH峰的出現(xiàn)，其機(jī)制：排卵前卵泡產(chǎn)生的雌二醇高峰對垂體、下丘腦的正反饋調(diào)節(jié)作用；促性腺激素釋放激素作用及孕酮的協(xié)同作用所致。在該峰刺激下導(dǎo)致成熟卵泡最終排卵。
　　排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右。卵子排出后，經(jīng)輸卵管傘部撿拾、輸卵管壁蠕動以及輸卵管黏膜纖毛活動等協(xié)同作用進(jìn)入輸卵管，并循管腔向子宮側(cè)運行。
　　例題：排卵時隨卵細(xì)胞一同排出的有
　　 A.放射冠
　　 B.透明帶
　　 C.小部分卵丘的顆粒細(xì)胞
　　 D.卵泡內(nèi)膜細(xì)胞
　　 E.卵泡外膜細(xì)胞

　　『正確答案』ABC 

　　例題：同排卵有關(guān)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)包括
　　 A.LH、FSH高峰
　　 B.雌激素高峰對垂體、下丘腦產(chǎn)生正反饋作用
　　 C.GnRH作用
　　 D.孕激素的協(xié)同作用
　　 E.雄放素的協(xié)同作用 

　　『正確答案』ABCD 

　　（3）黃體形成及退化：排卵后，卵泡液流出，卵泡腔內(nèi)壓下降，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡顆粒細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞向內(nèi)侵入，周圍有結(jié)締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體。顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞在LH作用下進(jìn)一步黃素化。排卵后7～8日黃體體積達(dá)最高峰，直徑約1～2cm。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10日開始退化，黃體細(xì)胞逐漸萎縮變小，周圍的結(jié)締組織及成纖維細(xì)胞侵入黃體，逐漸由結(jié)締組織所代替，組織纖維化，外觀色白稱白體。正常排卵周期黃體功能僅限于14日內(nèi)，黃體衰退后月經(jīng)來潮。
　　（4）卵泡閉鎖：在婦女一生中，僅有400個左右的原始卵泡發(fā)育到排卵，其余絕大多數(shù)卵泡均在發(fā)育過程中退化，成為閉鎖卵泡。閉鎖卵泡的組織學(xué)特征為卵母細(xì)胞退化壞死，被吞噬細(xì)胞清除，顆粒細(xì)胞層分解，細(xì)胞脂肪變性，卵泡塌陷最后纖維化。
　　2.卵巢性激素
　　在垂體促性腺激素的影響下，卵巢主要合成并分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。
　　（1）甾體激素的生物合成
　　卵巢雌激素的合成是由卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下完成的，LH與卵泡膜細(xì)胞LH受體結(jié)合后使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成雄激素，后者可通過基底膜進(jìn)入顆粒細(xì)胞。顆粒細(xì)胞上FSH受體與FSH結(jié)合后激活芳香化酶，將雄激素轉(zhuǎn)化為雌二醇。
　　（2）卵巢激素的周期性變化：正常婦女卵巢激素的分泌隨卵巢周期而變化。
　　1）雌激素：卵泡開始發(fā)育時，只分泌少量雌激素；至月經(jīng)第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前形成高峰，排卵后稍減少。約在排卵后1～2日，黃體開始分泌雌激素使血循環(huán)中雌激素又逐漸上升。約在排卵后7～8日黃體成熟時，形成血循環(huán)中雌激素第二高峰，此峰低于排卵前第一高峰。此后，黃體萎縮，雌激素水平急劇下降，于月經(jīng)期前達(dá)最低水平。
　　（2）孕激素：卵泡期卵泡不分泌孕酮，排卵前成熟卵泡的顆粒細(xì)胞在LH排卵高峰的作用下黃素化，并開始分泌少量孕酮；排卵后黃體分泌孕酮逐漸增加，至排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來潮時降至卵泡期水平。
　　（3）雄激素：女性雄激素主要來自腎上腺；卵巢也能分泌部分雄激素，包括睪酮、雄烯二酮。卵泡內(nèi)膜細(xì)胞是合成分泌雄烯二酮的主要部位。卵巢間質(zhì)細(xì)胞主要合成與分泌睪酮。排卵前循環(huán)中雄激素升高，一方面可促進(jìn)非優(yōu)勢卵泡閉鎖，另一方面可提高性欲。
　　3.卵巢多肽激素：卵巢可分泌一定的多肽激素。
　　（1）松弛素：在妊娠期主要起松弛骨盆韌帶，并具有減少子宮收縮的作用。
　　（2）制卵泡素：其主要的生理作用是抑制腺垂體FSH的分泌，因此對卵泡的發(fā)育產(chǎn)生影響，并參與排卵過程。
　　此外，卵巢還分泌性腺分泌素、抑制素、卵巢的生長因子如表皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子等。

　　四、下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關(guān)系
　　下丘腦-垂體-卵巢軸是一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。下丘腦通過分泌GnRH調(diào)節(jié)垂體LH和FSH的釋放，從而控制性腺發(fā)育和性激素的分泌。女性生殖具周期性，卵巢在促性腺激素作用下，發(fā)生周期性排卵并伴有卵巢性激素分泌的周期性變化；而卵巢激素對中樞生殖調(diào)節(jié)激素的合成和分泌又具反饋調(diào)節(jié)作用，從而使循環(huán)中LH和FSH呈現(xiàn)密切相關(guān)的周期性變化。性激素反饋作用于中樞使下丘腦GnRH和垂體促性腺激素合成或分泌增加時，稱正反饋。反之使下丘腦GnRH和垂體促性腺激素合成或分泌減少者，稱負(fù)反饋。（圖2-1）

　　下丘腦在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，受到興奮即產(chǎn)生Gn-RH，通過丘腦下部與垂體之間的門脈系統(tǒng)進(jìn)入垂體前葉，使之分泌FSH和少量LH。這些垂體激素使卵巢內(nèi)的卵泡發(fā)育成長，并隨著卵泡的逐漸成熟而分泌愈來愈多的雌激素，促使子宮內(nèi)膜增生。循環(huán)中雌激素低于200pg／ml時對垂體FSH的分泌起抑制作用（負(fù)反饋）。因此，在卵泡期隨卵泡發(fā)育，由于卵巢分泌雌激素的增加，垂體釋放FSH受抑制，使循環(huán)中FSH下降。當(dāng)卵泡發(fā)育接近成熟，卵泡分泌雌激素使循環(huán)中雌激素達(dá)到高峰，循環(huán)中雌激素濃度達(dá)到或超過200pg/ml時，即刺激下丘腦GnRH和垂體LH、FSH大量釋放（正反饋），形成循環(huán)中的LH、FSH排卵峰。成熟卵泡在LH、FSH排卵峰的作用下排卵，繼后黃體形成，卵巢不僅分泌雌激素，還分泌孕酮。黃體形成期在雌、孕兩種性激素的聯(lián)合作用下，無論對垂體LH和FSH的釋放還是合成均是抑制作用，使循環(huán)中LH、FSH下降，卵泡發(fā)育受抑制；黃體萎縮時，由于循環(huán)中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素對LH、FSH的抑制解除，故LH、FSH又回升。卵泡又開始發(fā)育，新的卵巢周期開始，如此周而復(fù)始。

　　例題：
　　排卵期下列哪一項是預(yù)測排卵的重要指標(biāo)
　　 A.LH／FSH　　 B.FSH
　　 C.HCG　　　　 D.PRL
　　 E.TSH
 　　『正確答案』A