病歷摘要：患兒女性，9歲。因浮腫，少尿并血尿收入院。起病無誘因，不伴發熱，患兒曾對癥治療，顏面及四肢浮腫消退，而腹脹日益加重，出現持續肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族無類同病人。體檢：營養欠佳，發育中等，精神差，顏面不腫，雙下肢中度可凹性水腫。心肺無異常。腹部高度膨脹，移動性濁音陽性，肝脾未觸及，未及異常包塊，余無特殊。
1．提問：為了作出初步診斷，應首先檢查下列哪些項目？
A．血小板計、出血時間、凝血時間
B．胃腸道鋇餐
C．凝血酶原時間
D．血漿白蛋白/球蛋白、血尿素氮、膽固醇、血清肌酐
E．血漿纖維蛋白原
F．大便潛血
G．X線胸、腹部平處
H．谷一丙轉氨酶、麝香草酚濁度試驗
I．心電圖
J．血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力
提示：谷丙轉氨酶 35µ／L，麝香草酚濁度試驗3u，HBsAg陽性，血漿白蛋白8.0g/L，球蛋白32g／L。血 BUN14.5mmol/L,Cr256mmol／L，Ch1E.2mmol／L，尿量 350ml／d。尿常規：蛋白+++，紅細胞+++。心電圖示竇性心律，大致正常。
2．提問：根據以上病史及檢查結果，有可能的診斷是：
A．急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎)
B．溶血尿毒綜合征
C．原發性腎病綜合征—單純性腎病
D．原發性腎病綜合征—腎炎性腎病
E．系統性紅斑狼瘡
F．乙型肝炎相關腎炎
G．腎功能衰竭
H．尿路感染
I．肝硬化并門靜脈高壓
J．下腔靜脈阻塞綜合征
3．提問：為了證實診斷，必須做下列哪些檢查？
A．抗鏈球菌溶血素“O”（ASO)
B．循環免疫復合物（CIC)
C．血清補體C3
D． C反應蛋白（CRP)
E．抗核杭體（ANA)
F．血小板及凝血酶元時間
G．下腔靜脈造影
H．血漿纖維蛋白原定量
I．腎活檢www.med126.com
J．尿β2—微球蛋白（尿β2一MG)
4．提問：以下哪些檢查結果對鑒別急性腎性和腎前性腎功能衰竭有幫助？
A．血氣分析顯示為代謝性酸中毒
B．尿量明顯減少
C．尿鈉 45mmol／L
D．尿β2—MG2100ng／L
E． ASO>500u
F．谷丙轉氨酶明顯增高
G．心電圖顯示高血鉀表現
H．濾過鈉排泄分數=4
I．尿Cr／血Cr=7：1
J． ESR80mm/h
提示：凝血酶原時間：正常對照17秒，病人12秒。纖維蛋白原定量：4g／L。抗核抗體：陰性。靜脈腎盂造影示腎影稍大，泌尿系未見陽性結石及鈣化影。下腔靜脈造影（從右股靜脈送入F4造影管)顯示下腔靜脈狹窄，狹窄部位相當于右房入口處以下長約3.5cm，雙腎靜脈起始部顯示，雙下腔靜脈。
5．提問：根據以上檢查結果，主要治療措施是什么？
A．低分子右旋糖酐
B．輸注肝素
C．大劑量維生素C
D．口服潘生丁
E．活血化瘀中藥
F．靜注 654—2
G．靜注腹蛇抗栓酶
H．抗生素
提示：下腔靜脈造影術后7天開始，患兒右下肢（造影穿刺側)增粗。右足背動脈搏動亦有所減弱，局部皮膚溫度無變化，局部無波動感。與此同時，腹水增多，腹脹加劇，入院第36天（造影術后20天)行腹腔穿刺，腹水外觀清亮，鏡檢未見細胞，蛋白定量1.0g/L，培養陰性
6．提問：上述體征提示該病人可能出現了哪些病情變化？
A．右下肢蜂窩組織炎
B．右側股靜脈栓形成
C．局部血腫
D．足背動脈病變
E．髂外靜脈栓形成
F．心力衰竭引起的下肢水腫
G．新血栓形成
H．凝血機制障礙
I．原發性制膜炎
提示：給予病人綜合抗凝治療（包括輸注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通絡中藥等)，一周后患兒腹水漸減，臨床癥狀隨之好轉。但經過強的松45mg/d，分服共8周，復查尿常規：尿蛋白仍+++，紅細胞陰性。
7．提問：您認為患兒尿蛋白仍+++的原因是：
A．凝血機制障礙
B．下腔靜脈上段栓塞仍無好轉
C．抗凝治療無效
D．強的松的用量與療程不當
E. 合并感染
F． 未加CTX等細胞毒藥物
G．該患兒的腎小球病理類型對激素不敏感
H．蛋白質攝入未加以控制
提示：病情平穩后在局麻下做腎活檢。病理報告。免疫熒光， lgG++，IgA++，IgM++，C3+++，Fib++，在腎小球系膜區及毛細血管袢呈顆粒狀沉積；光鏡示腎小球增大呈分葉狀，系膜細胞明顯增生，腎小球濾過膜增厚并呈雙軌狀。
8．提問：根據以上病理報告可診斷為何種腎小球腎炎？
A．微小病變性腎小球腎炎（MCD)
B． 系膜增殖性腎小球腎炎（MsPGN)
C．膜增殖性腎小球腎炎（MPGN)
D．膜性腎炎（MN)
E. 局灶性節段性腎小球硬化（FSGS)
F．輕微病損性腎小球腎炎（M L)
G．毛細血管內增殖性腎小球腎炎（EPGN)
H．新月體性腎小球腎炎（CrGN)
答題思路
病歷摘要：患兒女性，9歲。因浮腫，少尿并血尿收入院。起病無誘因，不伴發熱，患兒曾對癥治療，顏面及四肢浮腫消退，而腹脹日益加重，出現持續肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族無類同病人。體檢：營養欠佳，發育中等，精神差，顏面不腫，雙下肢中度可凹性水腫。心肺無異常。腹部高度膨脹，移動性濁音陽性，肝脾未觸及，未及異常包塊，余無特殊

9．提問：為了作出初步診斷，應首先檢查下列哪些項目？
A．血小板計、出血時間、凝血時間
B．胃腸道鋇餐
C．凝血酶原時間
D．血漿白蛋白/球蛋白、血尿素氮、膽固醇、血清肌酐
E．血漿纖維蛋白原
F．大便潛血
G．X線胸、腹部平處
H．谷一丙轉氨酶、麝香草酚濁度試驗
I．心電圖
J．血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力
答案：DHI
此問是測試臨床醫生如何應用各種檢查方法，對該患兒的疾病作出初步診斷的問題。考生必須仔細閱讀病歷摘要，并總結出其特點，抓住重點，即主要的癥狀及陽性體征，然后根據病歷特點作出相應的決策，以證實或排除最有可能的疾病。以本例為例，患兒為女性，學齡期兒童；主要癥狀是浮腫、少尿并血尿；對癥處理后面部及四肢浮腫消退，但腹水日益明顯，并持續大量蛋白尿及血尿。總結上述病歷特點，我們必須抓住浮腫這個貫穿疾病全過程的主要癥狀。診斷及鑒別診斷的思路就在于“浮腫”這一點上，我們從浮腫形成的病理生理學機制中得知，浮腫的形成主要有兩方面的因素：一是血漿與組織間液平衡紊亂。造成此平衡紊亂的常見因素有：①靜脈回流受阻；②血漿蛋白減少；③淋巴回流受阻；④微血管壁通透性增高。二是鈉、水潴留。鈉、水潴留與腎素一血管緊張素一醛固酮，抗利尿激素，利鈉激素，心房肽以及前列腺素、激肽調節失衡有關。
按其形成的病因，水腫可分為：
①心性水腫：可發生于心臟、血管乃至肺的任何疾病。
②腎性水腫：主要指腎的原發性疾病過程中發生的水腫。
③肝性水腫：主要見于多種疾病發展至肝硬化階段引起的水腫。
④其他，如營養不良性水腫，神經血管性水腫等。
本例患兒的主要癥狀是浮腫伴血尿、蛋白尿，很自然，我們首先考慮的是腎源性水腫。但是，我們仔細閱讀病歷就會發現，患兒水腫對癥處理后消退，腹水反而日益明顯，這一特點使我們不得不考慮有無肝源性、心源性水腫或是腎源性水腫合并癥的腹水。本問是：為作出初步診斷應首先檢查下列哪些項目。首先應從常見病著眼并根據實際情況進行選擇，使診斷做到又快又準。綜觀備選答案第4、8、9項的目的是要確定水腫的原因是腎性？肝性？還是心性或者數者兼之？所以這幾項答案是正確的。考生在回答問題時要有良好的基礎理論及基礎知識，應該抓住病歷的重點，并以此為突破口進行診斷及鑒別診斷，如果我們的思路被患兒的持續血尿這一癥狀所迷惑，以為是出血性疾病所致的血尿而進行出血時間、凝血時間、血小板檢查，就會誤造或偏選正確答案。
提示：谷丙轉氨酶 35µ／L，麝香草酚濁度試驗3u，HBsAg陽性，血漿白蛋白8.0g/L，球蛋白32g／L。血 BUN14.5mmol/L,Cr256mmol／L，Ch1E.2mmol／L，尿量 350ml／d。尿常規：蛋白+++，紅細胞+++。心電圖示竇性心律，大致正常。
10．提問：根據以上病史及檢查結果，有可能的診斷是：
A．急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎)。
B．溶血尿毒綜合征
C．原發性腎病綜合征—單純性腎病
D．原發性腎病綜合征—腎炎性腎病
E．系統性紅斑狼瘡
F．乙型肝炎相關腎炎
G．腎功能衰竭
H．尿路感染
I．肝硬化并門靜脈高壓
J．下腔靜脈阻塞綜合征
答案：DEFGJ
根據以上病歷特點及檢查結果，該患兒主要癥狀是浮腫、蛋白尿及血尿。主要的陽性檢查結果是大量蛋白尿，嚴重的低白蛋白血癥，血尿及腎功能損害。根據全國小兒腎臟病學組關于兒童腎病綜合征診斷標準：①大量蛋白尿:定性+++或更多；定量>50毫克/公斤&#8226;天；或>40毫克/平方米&#8226;小時 ；②低白蛋白血癥，<30g/L；③高膽固醇血癥，Ch>E.70mmol/L；④明顯浮腫。其中①、②為基本診斷條件。對照這些標準，該例患兒診斷符合腎病綜合征。關于腎病綜合征的診斷一要進行臨床分型，二要考慮原發還是繼發的問題。根據全國兒腎的標準如有下列條件之一者可診斷為腎炎型腎病綜合征，反之為單純型腎病綜合征。①血尿：2周內分散查三次尿沉渣檢查紅細胞>10個/高倍視野；②氮質血癥：BUN>10.71mmol/L并排除由于循環不足所致；③高血壓：學齡期兒童>17.3／12kPa(130/90mmHg)，學齡前兒童>16/10.7kPa(120/80mmHg)。對照上述標準，該患兒診斷完全符合小兒腎病綜合征腎炎型標準。因此，答案4是正確的。如上述，對小兒腎病綜合征的診斷還應考慮原發與繼發的問題。綜觀全部答案，其中第5、6項屬有可能引起腎病綜合征表現的疾病。系統性紅斑狼瘡（SLE)是一種有遺傳傾向的自身免疫性疾病，其主要病理改變可能是由可溶性免疫復合物及補體介導引起的彌漫性血管炎，病變可及皮膚、肌肉關節、內臟器官和神經系統，腎臟是常被累及的器官，有時SLE可首先表現出腎小球腎炎的癥狀而其他癥狀暫時不明顯，這就是所謂的“冰山理論”。所以第5項備選答案是正確的。關于乙型肝炎相關性腎炎盡管有很多的爭論，但是一般認為它是由乙型肝炎抗原（主要為乙型肝炎表面抗原HBsAg及e抗原)所形成的免疫復合物在腎臟沉積而導致的腎小球腎炎。乙型肝炎相關性腎炎的臨床表現可以是多樣性的且不典型，可以表現為腎炎綜合征，也可以表現為腎病綜合征。本例患兒檢查結果提出血HBSAg陽性，加上提問是“有可能的診斷？”，因此第6項是正確的。典型的溶血尿毒綜合征是一種有紅細胞形態異常的溶血性貧血、血小板減少與急性腎功能衰竭的綜合征。在嬰幼兒多見，其前驅癥狀有腹瀉與便血。若發生在年長兒與成人，不伴有前驅癥狀，則稱為非典型溶血尿毒綜合征。非典型溶血尿毒綜合征患者可突然出現黃疽、皮下淤血，肉眼血尿或是尿潛血強陽性，面鏡下無紅細胞，溶血尿毒綜合征患者均為急住發病，死亡率高。本例患兒雖然有血尿及腎功能損害，但無前驅癥狀，如為非典型溶血尿毒綜合征，不能解釋尿中的紅細胞及無黃疸出現。同時不能解釋日益明顯的腹水。因此第2項是值得討論的、故將第2項作為無效答案。在選擇答案時，我們的思路應寬一些，多問幾個為什么？如本例，為什么患兒的水腫經對癥處理后有消退，腹水反而日益明顯？如上述所言，根據病史及檢查結果提示病人的診斷符合腎病綜合征標準。然而，腎病綜合征為什么會突然出現大量蛋白尿及持續肉眼血尿，并且出現腎功能損害？為什么面部和四肢浮腫經對癥處理后已有所好轉而腹水卻日漸明顯？這時我們就必須考慮在腎病綜合征的基礎上有無合并癥的問題。眾所周知，腎病綜合征常有以下的合并癥：①感染；②腦病；③低血容量性休克；④血栓形成；⑤腎小管功能障礙；⑥冠狀動脈硬化癥。在突然出現難以解釋的高血壓、大量蛋白尿、持續血尿及水腫加重且局限于某一部位時，應該考慮腎病綜合癥合并靜脈血栓形成。因此第10項答案也是應考慮的。至于患兒病史中有少尿的經過，檢查血BUN和Cr升高，提示有腎功能損害的表現。因此，選擇答案第7項也是正確的。通過本問，我們在回答問題時要對疾病的基本診斷條件有清晰的認識，這樣才能很好地進行診斷與鑒別診斷。這里要特別說明的是仔細閱讀病歷摘要及提示是十分重要的。

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2011年高級衛生專業技術資格考試：
1、2011年高級衛生專業技術資格考試報名條件
2、高級衛生專業技術資格考試形式和題型
3、2011年衛生專業技術高級職稱考試報名須知
4、2011年醫學高級職稱考試寶典
5、2011年醫學高級職稱考試試題
6、高級衛生專業技術資格考試相關流程
7、高級衛生專業技術資格考試形式和題型
8、高級衛生專業技術資格考試總分數及分數線