病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發現右耳聽力差，伴轟鳴，已在醫院檢查耳膜增厚，混濁，稍內陷，經耳咽管吹張治療似有好轉，但進步不明顯，因尚不影響社交活動而未進行治療。10年前因上感后覺左耳聽力亦下降，伴蟬鳴，有時輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽力下降影響工作，前來就診，據家人說，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽力亦不好。當時，患者言語輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動度好，音叉檢查：C256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導大于氣導。Schwabach'stest雙耳均延長。
提示：根據病史及音叉檢查，診斷傳導性耳聾。
1．提問：為進一步尋覓何種病因引起傳導性聾，尚需哪些檢查？
A．頭顱X線檢查,照Schueller氏位及Mayer氏位像
B．聲導抗測聽
C．音叉試驗中需補充Gelle'test
D．純音聽閾測定
E．重振試驗:ABLB,Sisi,DL(響度辨差閾)
F．腦干電反應測聽(ABR)
G．Bekesy自描聽力測驗
H．纖維鼻咽鏡檢查
提示：純音測聽：氣骨導之間有差距，氣導以低頻率為主0、5、1、2、3KHz語頻右側下降65dB,左側60dB,骨導語頻右側25dB,左15dB。用Siegle's耳鏡檢查Gelle'stest，呈陰性，向耳道加壓、減壓，音叉聲均無變化，導抗測聽雙耳鼓室圖為As型。鼓膜靜態聲順值右0.3，左0.4ml,雙側各頻率均無鐙骨肌反射引出.左乳突氣化良好，右乳突氣化稍差。
2．提問：根據以上檢查結果，考慮哪些疾病？
A．慢性中耳炎靜止后出現鼓室硬化癥,鐙骨固定
B．先天性聽骨鏈畸形
C．WaardenburgSyndrome
D．鐙骨固定型耳硬化癥
E．VanDerHoeveSyndrome
F．慢性分泌性中耳炎
G．耳蝸性耳硬化癥
H．粘連性中耳炎
提示：本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。
3．提問：診斷根據是什么？
A．聽力檢查為傳導性聾
B．導抗測聽為As型曲線,無鐙骨肌反射
C．有中耳炎之病史
D．X線檢查-側乳突氣化稍差
E．Gelle'stest陽性
F．病史中左耳因上感后出現聽力下降
G．音叉檢查有Bezold三征
提示：擬手術治療。
4．提問：下述哪些是鐙骨摘除適應證
A．耳流膿必須停止2個月以上
B．耳蝸功能尚好,氣導損失必須在30dB以上而骨導差距至少在25dB以上
C．咽鼓管功能通暢
D．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定
E．若鼓膜有穿孔,在摘除鐙骨的同時進行鼓膜修補術
F．鐙骨撼動術后聽力未能提高或內耳開窗術后聽力下降
G．病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值
H．清潔耳道時,不慎撞傷外耳道皮膚
5．提問：鐙骨摘除術術前應作哪些準備：
A．術前一日剃除耳周頭發距發際4cm,用75％酒精清潔外耳道
B．術前三日用3％雙氧水滴耳
C．術前一晚精神緊張者服鎮靜劑魯米那或安定
D．術前半小時皮下注射阿托品
E．術前一日選用慶大霉素抗感染
F．心電圖檢查
G．局麻或全麻,術晨均需禁食禁水
H．術前一天詳細復查病人,尤其是鼻及鼻咽部確無急性感染方能如期手術
I．解釋手術過程注意事項,解除思想顧慮
J．術前晚低壓灌腸或用開塞露通便
6．提問：常用鐙骨手術術式有哪幾種？
A．鐙骨撼動術
B．生理性鐙骨手術
C．鐙骨全切除術
D．鐙骨底板破碎術
E．鐙骨部分切除術
F．鐙骨足板鉆孔活塞術
G．鐙骨后腳移位術
H．鐙骨前后足弓切斷術
I．砧鐙關節離斷術
提示：病人雙側傳導性聾，右側言語頻率下降65dBnHL,左側60dBnHL,左側耳鳴重,ENG檢查左半規管功能低下,cp(L)=58%。
7．提問：一般鐙骨摘除選擇手術側別的根據是什么？
A．根據純音測聽,聽力損失較重側應先行手術
B．無論聽力損失程度如何,根據耳鳴的嚴重程度,選嚴重側進行手術
C．根據骨導聽力有否Carhart切跡
D．根據病人志愿選擇側別
E．根據乳突分化的程度,氣化差側應先行手術
F．在雙側聽力障礙及耳鳴程度均相似情況下,根據前庭功能狀態,半規管功能低下側應先行手術.
G．根據病史長、短
H．根據醫生習慣,先行右側后行左側
提示：在局麻下先行右側鐙骨摘除術，經耳道掀起鼓膜進入中耳腔，充分暴露鐙骨后，離斷前后足弓時，足板浮動。
8．提問：斷足前未在足板上鉆安全孔，用什么辦法取出足板？
A．仍在足板較薄處鉆孔,取出足板
B．若足弓尚有殘留,用鉤針將其固定在前庭窗龕緣,另一手持彎針從足板下緣伸入鉤出足板
C．鉤住足弓殘端使之固定,另手用直針在足板發藍處鉆小孔后取出足板
D．在足板前下緣之鼓岬處作一小孔,經此孔伸入彎針取出足板
E．因足板已浮動,用吸引器將足板吸出
F．用小鉗子伸入前庭池,輕輕取出足板
G．向前庭池內注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出
H．抽本人靜脈血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龕緣用針剔出血塊,同時將下沉之底板取出
I．終止手術,三個月后再行二次手術
提示：患者術后第三天，當起床時，轉頭位過猛，突然出現耳悶，旋轉性頭暈，惡心嘔吐，耳鳴加重，音叉C256術耳骨導弱，Weber'stest偏健側，出現水平性左向自發性眼震。
9．提問：應考慮出現什么并發癥？
A．足板周圍粘膜剔除不徹底發生外淋巴瘺
B．鼓室積血
C．鐙骨之膺復物墜入前庭池
D．并發Meniere's病，內淋巴高壓引起眩暈
E．伴發急性迷路炎
F．消化道功能不全，迷走神經反射引起眩暈
G．外耳道填塞物壓力過大
H．覆蓋前庭窗之脂肪陷入前庭池
I．腦膜腦炎
10．提問：并發癥出現后應如何進行急診處理？
A．繼續頭部固定,臥床休息
B．低鹽飲食
C．加大抗菌素劑量
D．靜脈用止血劑
E．神經營養制劑ATP,輔酶Ａ
F．靜滴地塞米松注射劑
G．20%甘露醇滴入
H．再次鼓室探查術
I．給予鎮靜劑
答題思路病歷摘要：患者女，36歲，主訴20年前因妊娠后發現右耳聽力差，伴轟鳴，已在醫院檢查耳膜增厚，混濁，稍內陷，經耳咽管吹張治療似有好轉，但進步不明顯，因尚不影響社交活動而未進行治療。10年前因上感后覺左耳聽力亦下降，伴蟬鳴，有時輕度眩暈。因癥狀持久不愈，聽力下降影響工作，前來就診，據家人說，幼年曾有耳流膿歷史，記事后未再流膿，姑母聽力亦不好。當時，患者言語輕柔，雙耳膜完整，較菲薄，右耳膜前上有小鈣化斑不內陷，Siegle's耳鏡檢查，鼓膜活動度好，音叉檢查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導大于氣導。Schwabach'stest雙耳均延長。
上述病歷特點：
1．青年女性病人，
2．雙耳聽力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。
3．有時有輕度眩暈感。
4．患者言語輕柔，
5．其姑母聽力亦不好。
6．記事后無耳流膿史。
7．鼓膜完整，較菲薄。
8．音叉檢查：Ｃ256Weber'stest居中，Rinnee'stest雙耳骨導大于氣導。Schwabach'stest雙耳均延長。
提示：根據病史及音叉檢查，診斷傳導性耳聾。

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