病歷摘要：患者男性，45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時(shí)，嘔吐3次，于23時(shí)急診就醫(yī)。受傷當(dāng)時(shí)昏迷約20分鐘。既往身體健康。體檢：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大、等園，直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長(zhǎng)4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動(dòng)，右側(cè)Babinski征（士)。
提問(wèn)：急診最好先行哪些檢查？
A．頭顱正側(cè)位片
B．腦血管造影
C．腦A型超聲檢查
D．頭顱CT
E．血常規(guī)，出、凝血時(shí)間測(cè)定
F．血型測(cè)定
G．頭顱MRI
H．心電圖
I．腦核素掃描
J．腦電圖
提問(wèn)：在急診室應(yīng)做哪些處理？
A．肌注鎮(zhèn)靜劑
B．靜滴甘露醇
C．靜滴止血敏、止血芳酸
D．靜注或肌注速尿
E．剃光頭做術(shù)前準(zhǔn)備
F．靜滴ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等
G．肌注利血平
H．靜滴腎上腺皮質(zhì)激素
I．靜脈應(yīng)用抗生素
提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見(jiàn)斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位。
提問(wèn)：根據(jù)以下結(jié)果，結(jié)合病史，初步診斷主要考慮有哪些？
A．左額顳部腦挫裂傷
B．左額顳部硬腦膜外血腫
C．左額顳部硬腦膜下血腫
D．腦疝中期
E．右顳部線形骨折
F．右額部頭皮裂傷
G．多發(fā)性頭皮挫傷
H．多發(fā)性頭皮血腫
I．開(kāi)放性顱腦損傷
J．閉合性顱腦損傷
提示：入院5小時(shí)，患者意識(shí)障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對(duì)光反射極弱，右側(cè)肢體活動(dòng)稍差。右側(cè)Babinski征（+)。
提問(wèn)：病人出現(xiàn)上述情況，主要可能由哪些病變所致？
A．原左額顳部硬腦膜下血腫增大
B．出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬腦膜下血腫
C．出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬腦膜外血腫
D．右側(cè)小腦幕切跡疝
E．左側(cè)小腦幕切跡疝
F．創(chuàng)傷性腦水腫加重
G．枕骨大孔疝
H．大腦鏞疝
I．出現(xiàn)左側(cè)額顳部硬腦膜外血腫
提示：入院5小時(shí)（凌晨4時(shí))，患者意識(shí)障礙加重。體檢：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa（16／98mmHg)，GCS:8分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔4.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3.0mm，對(duì)光反射極弱，右側(cè)肢體活動(dòng)稍差，右側(cè)Babinski征（+)。
提問(wèn)：該病人出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)作何處理？
A．繼續(xù)觀察，行保守治療
B．立即開(kāi)顱探查，清除顱內(nèi)血腫
C．立即快速靜滴甘露醇
D．復(fù)查頭顱CT
E．做頭顱MRI檢查
F．靜注速尿20～40mg
G．鼻導(dǎo)管吸氧
提示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)清除左側(cè)額顳部硬腦膜下血腫后，左側(cè)瞳孔有所縮小。但腦張力仍較高，腦搏動(dòng)弱。
提問(wèn)：出現(xiàn)上述情況時(shí)對(duì)該病人應(yīng)如何進(jìn)一步處理？
A．單純行去骨瓣減壓術(shù)
B．加強(qiáng)脫水治療
C．過(guò)度通氣
D．對(duì)側(cè)額顳部開(kāi)顱探查，清除血腫
E．單純切除左側(cè)額極和顳極部分腦組織，行內(nèi)減壓水
F．硬腦膜嚴(yán)密縫合，骨瓣復(fù)位
提示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左額顳部硬腦膜下血腫增大，并出現(xiàn)右側(cè)顳部硬腦膜外血腫。
提問(wèn)：硬腦膜下血腫的主要出血來(lái)源有哪些？
A．挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)血管
B.硬腦膜中靜脈
C．硬腦膜中動(dòng)脈分支
D.橋靜脈
E．板障靜脈或?qū)а��?br /> F．顱內(nèi)靜脈竇
G．硬腦膜前動(dòng)脈
H．篩前動(dòng)脈、靜脈
I．大腦中淺靜脈
提問(wèn)：硬腦膜外血腫的主要出血來(lái)源有哪些？
A．硬腦膜中動(dòng)脈主干
B．橋靜脈
C．硬腦膜中動(dòng)脈前支或后支
D．大腦中淺靜脈
E．硬腦膜中靜脈
F．板障靜脈或?qū)а��?br /> G．顱內(nèi)靜脈竇
H．篩前動(dòng)脈及其分支
I．挫傷區(qū)的大腦皮質(zhì)動(dòng)、靜脈
提問(wèn)：小腦幕切跡疝致一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失的機(jī)理有哪些？
A．直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)
B．單純壓迫動(dòng)眼神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管
C．動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)纖維受損
D．動(dòng)眼神經(jīng)腹側(cè)纖維受損
E．動(dòng)眼神經(jīng)受大腦后動(dòng)脈的壓迫
F．動(dòng)眼神經(jīng)受位于其上方的小腦上動(dòng)脈壓迫
G．腦干下移時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)受向下的牽拉而受損
H．因腦干受壓致使動(dòng)眼神經(jīng)核受損
提問(wèn)：血中氧和二氧化碳分壓改變是如何對(duì)腦血管功能進(jìn)行調(diào)節(jié)的？
A．PaO[2.gif]↑，腦血管收縮，腦血流量↓
B．PaO[2.gif]↑，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
C．PaO[2.gif]↓，腦血管收縮，腦血流量↓
D．PaO[2.gif]↓，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
E．PaO[2.gif]↑，腦血管收縮，腦血流量↓
F．PaCO[2.gif]↑，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
G．PaCO[2.gif]↓，腦血管收縮，腦血流量↓
H．PaCO[2.gif]↓，腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑
提示：術(shù)后第2天，病人仍呈淺昏迷狀，GCS9分，T:38.9℃，呼吸淺，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液較多。血?dú)夥治觯簆H:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa（70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa（47mmHg)，BE:-8mmol／L，AB:18mmol／L，SB:19mmol／L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。
提問(wèn)：根據(jù)以上結(jié)果結(jié)合該病人情況，主要考慮哪些診斷？
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒
C．呼吸性堿中毒
D．呼吸性酸中毒
E．代償性呼吸性堿中毒
F．肺部感染
G．顱內(nèi)感染
H．呼吸功能衰竭
提問(wèn)：出現(xiàn)以上情況時(shí)，對(duì)該病人應(yīng)作哪些處理？
A．立即行氣管切開(kāi)，改善肺通氣
B．持續(xù)吸氧
C．靜滴5%碳酸氫鈉溶液250ml
D．靜滴5%碳酸氫鈉溶液500ml
E．痰液培養(yǎng)十藥敏試驗(yàn)
F．輸液量控制在1000～1500ml／天
G．輸液量控制在1500～2000ml／天
H．每口鹽攝入量控制在6～10克
I．加強(qiáng)抗感染治療
J．霧化吸入，氣管內(nèi)濕化，加強(qiáng)吸痰，翻身拍背
提示：術(shù)后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便潛血（++++)。
提問(wèn)：病人出現(xiàn)上述情況時(shí)要考慮哪種疾病？
A．消化性胃潰瘍出血
B．消化性十二指腸球部潰瘍出血
C．應(yīng)激性潰瘍（Cushing’s潰瘍)出血
D．食道靜脈曲張破裂出血
E．痔瘡出血
提示：術(shù)后7天，病人呈嗜睡狀，GCS:12分，解柏油樣稀便約300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便隱血（+++)。
提問(wèn)：病人出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)采取哪些措施？
A．禁食
B．持續(xù)胃腸減壓
C．進(jìn)半流飲食
D．服用氫氧化鋁凝膠
E．應(yīng)用止血藥物
F．加大激素用量
G．應(yīng)用甲氰咪胍或洛賽克等制酸劑
H．輸血
答題思路
病歷摘要：患者男性，45歲。頭部被他人用木棍打傷1小時(shí)，嘔吐3次，于23時(shí)急診就醫(yī)。受傷當(dāng)時(shí)昏迷約20分鐘。既往身體健康。體檢：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大、等園，直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)額部和右枕部有多處頭皮傷痕和頭皮血腫，右額部有一長(zhǎng)4.0cm之頭皮裂傷。四肢可活動(dòng)，右側(cè)Babinski征（士)。
1.提問(wèn)：急診最好先行哪些檢查？
A．頭顱正側(cè)位片
B．腦血管造影
C．腦A型超聲檢查
D．頭顱CT
E．血常規(guī)，出、凝血時(shí)間測(cè)定
F．血型測(cè)定
G．頭顱MRI
H．心電圖
I．腦核素掃描
J．腦電圖
答案：ADEF
解題思路：此時(shí)考生是在急診室，夜間23時(shí)接診該病人。因此在答題前要有一定環(huán)境和時(shí)間觀念，同時(shí)要理解提問(wèn)中的幾個(gè)關(guān)鍵調(diào)，如“急診”、“最好”“先”、哪些”等。在這種前提下，考生應(yīng)該選擇最必要的和快速的檢查方法，以盡快輔助診斷，最好能明確診斷，為治療提供依據(jù)。此問(wèn)有10個(gè)備選答案，其中第1、4、5、6四項(xiàng)是正確的。因?yàn)椋�頭顱平片是腦外傷病人最常用的也是最基本的檢查方法，對(duì)外傷病人而言，頭顱平片可明確了解有無(wú)顱骨骨折、骨折類型及部位，這對(duì)判斷顱腦損傷的傷情和可能出現(xiàn)的顱內(nèi)病變有很
大幫助。頭顱CT檢查，目前CT機(jī)已較為普及，CT機(jī)的出現(xiàn)對(duì)顱腦損傷的診斷和治療起了極其重要的作用，頭顱CT檢查可較快地明確顱腦損傷后顱內(nèi)情況，如有無(wú)血腫、血腫部位、血腫量和腦組織結(jié)構(gòu)等，可以說(shuō)頭顱CT是診斷腦外傷最好的、最快速的檢查方法。血常規(guī)、出凝血時(shí)間測(cè)定和血型的測(cè)定是為手術(shù)而準(zhǔn)備的，對(duì)較重的腦外傷病人，來(lái)急診后最好是做好術(shù)前準(zhǔn)備。腦血管造影有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)時(shí)，不適合作為急診的最好檢查方法。腦A超在CT問(wèn)世以前是較常用的檢查方法，它可通過(guò)觀察有無(wú)中線結(jié)構(gòu)移位而間接判斷有無(wú)顱內(nèi)血腫，目前該檢查已不常用，但在沒(méi)有CT條件下仍不失為一種好的方法，因此不做不算錯(cuò)。頭顱MRI圖像雖較CT清晰，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)較重的腦外傷病人不利，有誤治療時(shí)機(jī)，且費(fèi)用較CT貴，故不能作為重型腦外傷病人的最好和最常用的檢查方法。第9、10兩項(xiàng)檢查是不必進(jìn)行的。第8項(xiàng)心電圖檢查不是必需進(jìn)行的，腦外傷病人可出現(xiàn)心電圖改變，但了解心血管情況不是該病人的主要問(wèn)題，這是一項(xiàng)在當(dāng)時(shí)可做可不做的檢查。因此第3、8兩項(xiàng)檢查可作為無(wú)效答案。
2.提問(wèn)：在急診室應(yīng)做哪些處理？
A．肌注鎮(zhèn)靜劑
B．靜滴甘露醇
C．靜滴止血敏、止血芳酸
D．靜注或肌注速尿
E．剃光頭做術(shù)前準(zhǔn)備
F．靜滴ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等
G．肌注利血平
H．靜滴腎上腺皮質(zhì)激素
I．靜脈應(yīng)用抗生素
答案：BCDEHI
解題思路：在急診處理顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷病人對(duì)應(yīng)抓住重點(diǎn)，積極防治創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，積極防治腦疝的形成，如有顱內(nèi)血腫，且已出現(xiàn)腦疝前期癥狀者，應(yīng)盡可能早期明確診斷，盡可能縮短在急診室停留時(shí)間，爭(zhēng)分奪秒地早期手術(shù)。該病人是腦外傷后1小時(shí)來(lái)就診，有血壓偏高，意識(shí)障礙（躁動(dòng))，GCS:11分，雙側(cè)瞳孔雖等大，但光反射已減弱，且右側(cè)病理反射可疑陽(yáng)性，應(yīng)考慮有原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓增高，不排除有顱內(nèi)血腫的可能，故應(yīng)該立即給予脫水、應(yīng)用激素、止血等治療。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。故此問(wèn)9個(gè)備選答案中，第2、3、4、5、8、9項(xiàng)是正確的。第1項(xiàng)是錯(cuò)誤的。患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安是腦外傷所致，在未明確顱內(nèi)情況時(shí)禁忌使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。第6項(xiàng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在急診室時(shí)可用可不用，故作為無(wú)效答案。第7項(xiàng)是錯(cuò)誤的。病人血壓有所偏高，既往無(wú)高血壓病史，此種情況是顱內(nèi)壓增高所致，給予脫水降顱內(nèi)壓治療后血壓自然會(huì)下降。
提示：頭顱平片示右顳部線形骨折。頭顱CT示左額顳部可見(jiàn)斑片狀高密度影以及薄層新月形高密度影，同側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位。
3.提問(wèn)：根據(jù)以下結(jié)果，結(jié)合病史，初步診斷主要考慮有哪些？
A．左額顳部腦挫裂傷
B．左額顳部硬腦膜外血腫
C．左額顳部硬腦膜下血腫
D．腦疝中期
E．右顳部線形骨折
F．右額部頭皮裂傷
G．多發(fā)性頭皮挫傷
H．多發(fā)性頭皮血腫
I．開(kāi)放性顱腦損傷
J．閉合性顱腦損傷
顱腦損傷的診斷首先要明確是開(kāi)放性或是閉合性，然后根據(jù)檢查結(jié)果作出全面的診斷。該病人雖有頭皮裂傷和顱骨骨折，但硬腦膜未破裂，腦組織未與外界相通，故為閉合性顱腦損傷，頭顱CT所見(jiàn)到的左額顳部班片狀高密度影是腦挫裂傷之表現(xiàn)，新月型高密度影為典型的硬腦膜下血腫表現(xiàn)，該病人在當(dāng)時(shí)有無(wú)腦疝尚難確定。但從臨床癥狀和體征看即使有腦疝存在，也不至于已達(dá)到腦疝中期。因此，此問(wèn)10個(gè)備選答案中第1、3、5、6、7、8、10項(xiàng)是正確的，第2、4、9項(xiàng)是錯(cuò)誤的。

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