病歷摘要：患者女性，54歲；上腹部隱痛不適1年半，加重3個月入院。上腹痛不規則，偶伴噯氣，飯后飽脹。近一個月體重減輕3公斤。大小便正常。原有慢性萎縮性胃炎病史。體驗：消瘦，左鎖骨上可捫及一約花米大小淋巴結，質中偏硬。腹平軟，劍突下偏左輕壓痛，左上腹近劍突下似可捫及一腫塊，界線不清。肝脾肋下未及，腹水征(-)。

1.提問：除上述體檢外，還應作哪些重要的體驗？

A．結腸充氣試驗
B．肛門指檢
C．墨非氏征
D．陰道指檢
E．腰大肌試驗
F．腎區叩痛
G．Charcot三聯征
H．Crey—Turner征及Cullen征

2.提問：下列檢查哪項是確診方法？

A．大便潛血
B．尿三杯試驗
C．血糖
D．胸片
E．胃鏡下活檢
F．腹部B超
G．骨掃描
H．血清胰島素

3.提示：大便潛血（+++），Hb74g／L，CEA34.0mg／L。

提問：此病人最可能的主要診斷是哪些？

A．慢性胃炎
B．胃潰瘍
C．原發性肝癌
D．胃癌
E．十二指腸球部潰瘍
F．消化道出血
G．膽管癌

4.提問：下列哪些生化、免疫學檢查對輔助診斷有意義？

A．AFP
B．CEA
C．AFP異質體
D．胃液中唾液酸
E．胃液中亮氨酸氨基肽酶
F．血漿胃蛋白酶原I
G．異常凝血酶原

5.提示：胃鏡檢查發現胃竇、小彎后壁及部分前壁大片潰瘍。表面不平，呈結節樣及腫塊樣改變，周圍不規則，活檢為低分化腺癌。

提問：此病人胃鏡下改變屬哪型胃癌？

A．進展期胃癌
B．隆起型
C．平坦型
D．浸潤型
E．凹陷型
F．微小胃癌
G．小胃癌

6.提問：此病人鋇餐X線檢查可能有哪些改變？

A．龕影直徑大于2.5cm
B．龕影不規則
C．龕影突出胃輪廓以外
D．充盈缺損
E．半月征
F．粘膜皺累襞平，星狀排列，向潰瘍集中
G．幽門梗阻
H．鵝卵石樣改變

7.提問：術前應作哪些檢查？

A．三大常規
B．肝腎生化
C．胸片
D．腹部B超
E．心電圖
F．骨掃描
G．鋇灌腸照片
H．出凝血時間
I．CT

8.提問：術前應做哪些準備？

A．輸血糾正貧血
B．糾正低蛋白血癥
C．左鎖骨上淋巴結活檢
D．靜脈注射抗生素
E．腸道準備
F．應用LAK、IL2
G．靜脈滴注化療藥物
H．高鹽飲食

9.提示：病人左鎖骨上淋巴結活檢為反應性增生，未發現癌細胞。胸片、腹部B超、骨掃描未發現有遠處轉移。手術探查發現：胃后壁巨大腫物，靠大彎側有一直徑約13.5cm潰瘍，腫瘤未穿透漿膜，但與脾門及胰尾有粘連，腹腔、盆腔未見轉移，行胃切除（95％胃）、脾及胰體尾切除。病檢：胃低分化腺癌，侵犯深肌層，兩切端及脾胰未見癌，第一、二站淋巴結未見癌。

提問：本病人的TNM分期及國內臨床病理分期分別屬于哪一期？

A．T4N0M0
B．T3N0M0
C．T3N1M0
D．T3N1M0
E．T2N0M0
F．T4N1M0
G．T4N0M1
H．Ⅱ期
I．Ⅲ期
J．Ⅳ期

10.提示：術中見胃癌主要在胃體部

提問：哪些淋巴結分站與本病例相符？

A．第一站：l、3、4、5、6組淋巴結
B．第二站：2、7、8、9、10、11組淋巴結
C．第三站：12、13、14、15、16組淋巴結
D．第一站：l、2、3、4、5組淋巴結
E．第M站：6、7、8、9、10組淋巴結
F．第三站：11、12、13、14、15、16組淋巴結
G．第四站：17、18組淋巴結

11.提示：手術切除腫瘤上下各5cm以上胃（95％胃），切除脾、胰體尾，胃結腸韌帶及大網膜，清掃賁門左右、小大彎側、幽門上下、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈周圍、脾門、脾動脈旁淋巴結，病檢淋巴結未發現癌。

提問：此手術屬以下哪幾項？

A．R0
B．R1
C．R2
D．R3
E．R4
F．絕對根治
G．相對根治

12.提問：如行術中放療，哪些為其適應征？

A．無肝及腹膜轉移
B．淋巴結轉移較局限
C．腫瘤可能侵及胰腺
D．胃原發腫瘤能切除
E．腹主動脈旁及肝十二指腸韌帶淋巴結轉移
F．老年
G．貧血

13.提問：胃癌向卵巢轉移的腫瘤稱為？

A．Borrmann瘤
B．Krukenberg氏瘤
C．Virchowgland
D．Lauren氏瘤
E．Billroth氏瘤
F．APUD瘤
G．Dukes氏瘤

14.提問：如病人行放療應注意下列哪些并發癥？

A．急性胃炎
B．腸炎
C．放射性肝炎
D．急性腎損害
E．急性胰腺炎
F．胃慢性潰瘍
G．胃出血穿孔
H．癌瘤腦栓塞

15.提問：胃癌根治手術中下列哪些為無瘤術原則？

A．探查時，由腫瘤開始向其它遠離器官探查
B．先結扎有關腫瘤血管
C．減少擠壓
D．穿透漿膜者用4～6層紗布或附近網膜縫合保護
E．清除癌周圍淋巴結
F．切除受累器官如橫結腸、小腸、脾、胰體尾
G．切除腫瘤上下5cm以上胃或十二指腸
H．保護切口
I．用5—FU及蒸餾水浸泡腹腔

16.提問：該病人術后可選用哪些常用化療藥物？

A．5—FU
B．ADM
C．MMC
D．血卟啉
E．環磷酸胺
F．甲氨喋呤
G．FT—207
H．左旋咪唑
I．Ara—c

17.提示：病人1年前曾診斷有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉，伴有貧血。胃鏡下活檢示胃粘膜異形增生及腸上皮化生，未做手術。

提問：哪些為此病人的癌前狀態？

A．慢性萎縮性胃炎
B．胃潰瘍
C．惡性貧血
D．CEA20mg／L
E．胃粘膜異形增生
F．胃粘膜腸上皮化生
G．殘胃
H．胃息肉

18.提問：下列哪些為胃癌病人的第三級預防？

A．高鹽飲食
B．多食富含維生素A、C的食物
C．戒煙
D．早期發現，早期診斷，早期治療
E．對早、中期胃癌積極施行根治手術
F．對晚期胃癌加強綜合療法
G．提高胃癌患者生存率，促進康復。

答題思路

1.答案：BD

解題思路：對接診住院病人應作詳細的體檢，以獲得較多的陽性體征而有利于診斷。肛門指檢是腹部外科特別是腹部腫瘤簡單、基本、不可缺少的體格檢查，除可發現直腸肛管的原發病變外，可對直腸前相鄰器官病變進行了解。在女性病人，肛門指檢聯合陰道指檢對診斷更有意義。因此8項備選答案中第2、4項為重要的體驗，第3、6項為一般體驗，第1、5項為急性闌尾炎時的特殊體檢,此病人的病歷特點未提示急性闌尾炎的表現,因此為非重要體檢。第7項為非體檢指標，是急性梗阻性化膿性膽管炎的主要癥狀，第8項是重癥胰腺炎腰及臍部的特征性皮膚青紫表現。

2.答案：E

解題思路：根據病歷特點，應懷疑有胃癌的可能，因此胃鏡下活檢是確診方法。大便潛血，胸片，腹部B超及骨掃描對輔診有意義，而尿三杯試驗，血糖，血清胰島素對此病人無確診意義。此題應注意，提問的是確診方法，而不是應作哪些檢查。對腫瘤的確診，病理診斷才是確診方法。

3.答案：DFG

解題思路：首先明確提問是要求回答最可能的診斷。根據病人有“慢性萎縮性胃炎”的病史，體檢發現左鎖骨上淋巴結腫大和劍突下偏左可捫及腫快。生化檢驗CEA升高。最可能的診斷首先考慮“胃癌”，其次為“膽管癌”。大便潛血明顯陽性，“消化道出血”的診斷即已成立。故第4、6兩項備選答案正確。而“慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球都潰瘍、肝癌”均非首要考慮的主要診斷，因此均為錯誤備選答案。

4.答案：BDEF

解題思路：胃癌病人血漿胃蛋白酶原I、胃液中亮氨酸氫基肽酶、唾液酸及CEA可能增高，對輔診有一定意義，而AFP、AFP異質體及異常凝血酶原為肝癌的相關抗原，因此備選答案第2、4、5、6項正確，第1、3、7項是錯的。
5.答案：A
解題思路：本提問的重點是胃鏡下胃癌的分型。胃癌胃鏡下分型分為早期胃癌及進展期胃癌。早期胃癌分型：隆起型、平坦型、凹陷型。其中5～10mm的胃癌稱小胃癌，5mm以下胃癌稱微小胃癌。進展期胃癌分型：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。此病人胃內大片潰瘍，有結節及腫塊樣改變，故屬于進展期胃癌，因此備選答案中第1項正確。

6.答案：ABDE

解題思路：此題提問的要點在于進展期胃癌的X線表現，目的在于區別良、惡性潰瘍的X線表現。惡性潰瘍X線改變：潰瘍龕影直徑常大于2.5cm，不規則形狀，常呈三角形，底淺而平直或深而不整齊，頸寬，龕影在胃輪廓以內，可見充盈缺損中的龕影，常有半月征，潰瘍附近胃壁僵硬，蠕動波不能通過。潰瘍周圍粘膜皺襞粗亂或消失。良性潰瘍：直徑多小于2.5cm，橢圓形龕影，邊緣平整，頸窄，龕影突出胃輪廓以外，多數無半月征。急性炎癥水腫時可有，潰瘍附近胃壁不僵直，蠕動波可通過潰瘍，潰瘍周圍粘膜皺襞變平或星狀排列向潰瘍集中。因此備選答案第1、2、4、5項正確，第3、6項錯。惡性潰瘍雖可以有幽門梗阻，但病例中未見提示，故第7項為無效答案。鵝卵石樣改變多為淋巴瘤或克隆氏病改變，所以第8項為錯誤答案。

7.答案：ABCDEFH

解題思路：此題所列備選答案基本包括胃癌術前所需檢查。血尿糞化驗、肝腎生化、心電圖、出凝血時間為術前常規檢查。胸片以了解是否有肺部轉移，腹部B超對肝、脾轉移及了解是否有腹水有意義，骨掃描可了解是否有骨轉移。胃癌病人術前不必常規作鋇灌腸照片。腹部CT對了解病灶大小及轉移情況有一定意義，但不是必不可少的。因此備選答案第1、2、3、4、5、6、8項正確。

8.答案：ABCEG

解題思路：對嚴重貧血、低蛋白血癥的病人術前予以糾正，這對減少手術并發癥、促進恢復有意義。左鎖骨上淋巴結常是胃癌轉移的特征性淋巴結，本前活檢對決定手術方式有重要意義。腸道準備以備手術中一旦發現有結腸侵犯，即施行結腸切除術。本前靜注抗生素、應用免疫制劑LAK細胞和IL2不是必不可少的。高鹽飲食不適宜。從病史上看，該病人存遠處轉移，術前化療是必不可少的，單純手術切除是無任何實際意義，所以術前應用化療藥物是必須的。

9.答案：AI

解題思路：此題提問胃癌的TNM及臨床病理分期。TNM分期：T原發腫瘤。T1：腫瘤不論其大小，病變僅限于粘膜或粘膜下層，T2：腫瘤侵及肌層但大小不超過一個分區的1／2，T3：腫瘤侵及漿膜層，或雖未侵及漿膜層，但病變已超過一個分區的1／2，但未達一個分區，T4b：腫瘤超過一個分區以上或已侵出漿膜，T4b腫瘤侵及周圍臟器或皮革袋狀胃。N：淋巴結轉移。N0：無淋巴結轉移。N1：第一站淋巴結轉移。N2：第二站淋巴結轉移。N3：第三站淋巴結轉移。M：遠處轉移。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。根據TNM分期，國內于1978年制定了胃癌的臨床病理分期：Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-3N1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T1-4aN0M0，T4aN1-2M0；IV期：T1-4aN3M0，T4bN0-3M0，T1-4aN0-3M1。仔細閱讀提示，對號入座：此病人腫瘤超過一個分區以上，但未突破漿膜為T4a，淋巴結無轉移N0，無遠處轉移M0。TNM分期為T4aN0M0。，臨床病理分期為Ⅲ期。

10.答案：ABC

解題思路：胃周圍的淋巴結可分為18組：1賁門右，2賁門左，3胃小彎，4胃大彎，5幽門上，6幽門下，7胃左動脈旁，8肝總動脈旁，9腹腔動脈旁，10脾門，11脾動脈旁，12肝十二指腸韌帶鞘內，16腹主動脈旁，13胰頭后，14腸系膜根，15結腸中動脈周圍，17胰頭前，18胰下。胃腫瘤如在全胃則第一站淋巴結為：1～6；第二站為：7～11；第三站為：12～18。遠側部胃癌第一站：3～6；第二站：1，7～9；第三站：2，10～18。胃體部胃癌第一站淋巴結：1，3～6；第二站：2，7～11；第三站：12～16。近側部胃癌第一站淋巴結：1～4；第二站：5～11；第三站：12～18。此病人為胃體部癌，故第1、2、3項備選答案正確。

11.答案：CF

解題思路：胃癌根治切除即將胃癌的原發病灶，連同部分胃組織及相應區域淋巴結一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。根據其區域淋巴結清除范圍不同而分為R0、R1、R2、R3四種根治術。將第一站淋巴結（N1）全部清除稱R1，未將第一站淋巴結完全清除稱R0。清除第二、第三站淋巴結稱R2、R3。絕對根治指淋巴結切除范圍超過轉移淋巴結一站以上，如第一站已轉移，施行了R2或R3根治術，如僅作R1，則為相對根治。此病人清除第一、第二站淋巴結，但無轉移，故為R2，絕對根治。

12.答案：ABCD

解題思路：此提問要求掌握胃癌術中放療的適應證：①胃癌原發病灶己切除者；②無肝及腹膜轉移；③淋巴結轉移較局限；④原發病灶波及漿膜并侵及胰頭者。備選答案第1、2、3、4項為適應證，第5項為禁忌證，第6、7兩項與適應證不相關。

13.答案：B

解題思路：胃癌有易向卵巢轉移的特點，原因不明，卵巢的胃癌轉移瘤稱Krukenberg氏瘤，轉移的機理不明，除種植轉移外可能經血行或淋巴結逆流所致。Virchowgland是胃癌經胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結的特征性淋巴結。

14.答案：ABCDEFG

解題思路：胃癌放療常見的并發癥主要有：急性胃炎、胃慢性潰瘍、胃出血穿孔、放射性肝炎、腸炎、急性腎、胰腺損傷等。癌瘤腦栓塞非放療的并發癥。

15.答案：BCDFGHI

解題思路：所有能徹底清除腫瘤及其細胞、防止擴散的方法統稱無瘤術或無瘤原則，是腫瘤外科醫師必須掌握的。備選答案第2、3、4、6、7、8、9均為無瘤原則，探查腹腔時，應由遠離腫瘤的器官開始逐漸接近腫瘤，因此，第1項備選答案是錯誤的。無瘤原則包括徹底清掃胃周圍轉移的淋巴結。故第5項備選答案不準確。

16.答案：ABCFG

解題思路：胃癌術后常用的化療藥物有；5—氟脲嘧啶（5—FU），甲氨喋呤，呋喃氟脲嘧啶（FT—207），阿霉素（ADM），絲裂霉素C（MMC）。其它不常用化療藥物有環磷酸胺，阿糖胞苷（Ara—c）。血卟啉、左旋咪唑為非化療藥物。因此備選答案第1、2、3、6、7項正確。

17.答案：ABH

解題思路：胃癌的癌前狀態指胃在某種狀態時有較多的機會發生胃癌，包括某些疾病如慢性萎縮性胃炎、潰瘍、胃息肉、殘胃等。此病人有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、惡性貧血，故備選答案第1、2、8項正確，殘胃雖有癌前狀態，但病人未做過胃手術，CEA及惡性貧血為非癌前狀態，備選答案第5、6項為癌前病變。

18.答案：EFG

解題思路：胃癌的三級預防，包括一級預防：病因學與發病學預防；二級預防：提倡對胃癌的早期發現、早期診斷及早期治療；三級預防：對早期、中期胃癌施行根治手術，對晚期胃癌加強綜合療法的研究及應用，提高患者生存率。備選答案第1項高鹽飲食為致癌因素，故錯。第2、3項為胃癌的一級預防，第4項為胃癌的二級預防。此題提問的是第三級預防，因此不應把第2、3、4項選為正確。

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