病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發熱1天，上午10時到門診診治。患者一周前有不潔性交史。未作過診治，否認有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發現異常。右側大陰唇下1／3處有一核桃大結節，壓痛明顯，稍有波動感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側腹股溝淋巴結約鴿蛋大，有壓痛。

1.提問：接診病人后，應馬上作哪些檢查？

A．宮頸內分泌物涂片檢查
B．淋菌培養
C．U、S、R檢查
D．HIV抗體檢查
E．支原體培養
F．沙眼衣原體培養或抗原檢查
G．霉菌培養
H．細菌培養并作藥敏試驗
I．血、尿常現
J．肝、腎功能檢查

2.提示：半小時后，部分檢查結果已報告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發現細胞內有革蘭氏陰性雙球菌。未發現滴蟲、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3），N0.82，L0.18，尿常規正常。其余項目結果未回。

提問：根據臨床表現和所得的化驗結果，下列哪些診斷是正確的？

A．淋菌性陰道（宮頸）炎
B．淋菌性尿道炎
C．非淋菌性陰道（宮頸）炎待排除
D．淋菌性巴氏腺膿腫待排除
E．非淋菌性巴氏腺膿腫待排除
F．梅毒
G．軟下疳
H．生殖器皰疹

3.提問：由于培養結果未回，一時尚難確診，此時可作哪些處理？

A．青霉素G480萬u，分兩側臀部肌注，同時口服丙磺舒1g
B．淋必治2g，肌注
C．菌必治500mg，肌注
D．氟哌酸片800mg，一次口服
E．丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，連續10天
F．暫不作處理，待結果出來后再作對癥治療
G．復方氨基比林注射液2ml肌注
H．去痛片1g口服
I．沖洗陰道后，用達克寧栓置入陰道，每晚1次，連續7天

4.提示：經用青霉素和丙磺舒治療后，當晚病人已無發熱，疼痛也明顯減輕，分泌物隨之減少，第二天僅有輕微疼痛，右側大陰唇紅腫也明顯消退，右腹股溝淋巴結明顯消腫。宮頸和膿腫內分泌物培養結果均有淋菌生長，其余結果未回。

提問：下列哪些是正確的？

l．確診為淋菌性陰道（宮頸）炎
B．可排除非淋菌性陰道（宮頸）炎
C．確診為淋菌性巴氏腺膿腫
D．排除了非淋菌性已氏腺膿腫
E．可排除梅毒
F．病情好轉主要是青霉素的治療作用
G．病情好轉主要是丙磺舒的治療作用
H．病情好轉主要是青霉素和丙磺舒的抗菌協同作用
I．巴氏腺膿腫處切開排膿

5.提示：患者經治療（連續3天青霉素治療）后，第四天復診，巴氏腺膿腫已完全消退，未留疤痕，也無壓痛，但陰道仍有微痛及發癢感，白帶仍較多，且還有少許分泌物。，血常規已正常。余項培養結果未報。今再作宮頸內拭子培養淋菌。

提問：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？

A．神經過敏癥
B．PPNG菌株存在
C．青霉素耐藥的淋菌菌株存在
D．非淋菌性陰道（宮頸）炎
E．治療期間仍有不潔性交
F．用藥劑量不足
G．沒有用聯合抗生素療法
H．合并霉菌感染
I．合并滴蟲感染
J．HIV感染

6.提示：患者經治療（連續3天青霉素治療）后，第四天復診，巴氏腺膿腫已完全消退未留疤痕，也無壓痛，但陰道仍有微痛及發癢感，白帶仍較多，且過有少許分泌物。血常規已正常。余項培養結果未報。經詳細詢問，患者否認在治療期間有不潔性交史。

提問：根據目前病情，最好選擇哪種處理方法？

A．因原因未明，故待培養結果全部報告后再作治療
B．告誡病人治療期間不要飲酒、吃辣椒和性交
C．應用對淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素繼續治療
D．加大青霉素劑量，繼續堅持治療一周
E．由于有霉菌感染的可能性,從防治出發應用酮康唑0.29，每日4次,連服7天
F．注意多休息、多飲水
G．陰道沖洗后坐盆
H．He—Ne激光治療
I．冷凍治療

7.提示：患者經服美滿霉素（0.1g，每12小時一次，首次0.2g）3天后，癥狀體征已基本消失，僅自覺陰道微癢。余項檢查結果為：支原體培養陰性，霉菌培養陰性，沙眼衣原體培養陽性。該淋菌菌株經鑒定為非PPNG，且對青霉素敏感。細菌培養陰性。第二次淋菌培養陰性。

提問：下列哪些診斷是正確的？

A．淋菌性陰道（宮頸）炎
B．非淋菌性陰道（宮頸）炎（沙眼衣原體感染）
C．病毒性陰道（宮頸）炎
D．混合性陰道（宮頸）炎

8.提示：患者再經美滿霉素治療2周后來復診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現大皰，灼痛，無發熱。同時服藥后第三天開始出現頭暈、惡心、全身乏力、口干苦、納差。體檢：陰道宮頸未見異常，會陰部可見兩處起直徑1.0~2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。

提問：下列哪些判斷是正確的？

A.生殖器皰疹
B.固定性藥疹
C.二期梅毒疹
D.接觸性皮炎
E.皮膚念珠菌病
F.患者出現頭暈、惡心、全身乏力是美滿霉素的副作用
G.患者出現上述癥狀是青霉素的副反應
H.患者出現上述癥狀是原有STD復發或病情加重所致
I.患者出現上述癥狀是梅毒所致
J.患者出現上述癥狀是性病恐怖癥所致

9.提示：患者再經美滿霉素治療兩周后來復診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現大皰，灼痛，無發熱。同時服藥后第三天開始出現頭暈、惡心、全身乏力，口干苦，納差。查陰道宮頸未見異常，會陰部可見兩處直徑1.0～2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。

提問：下列哪些處理是對的？

A．患者原患STD已痊愈，無須復查和治療
B．在復查沙眼衣原體同時，繼續用美滿霉素一周
C．在復查沙眼衣原體結果未報前，暫停治療，待結果回來后再作處理
D．使用葡萄糖酸鈣
E．選用撲爾敏等抗組織胺類藥
F．維生素C、B2等口服
G．強的松10mg，3次／日口服
H．選擇酊劑外用會陰患處
I．選擇溶液外用會陰患處
J．復查沙眼衣原體的同時，改服悉復歡

10.提示：固定性藥疹經對癥治療7天后痊愈，沙眼衣原體培養陰性，病人STD已痊愈。

提問：還須作哪些處理？

A．為防止STD復發，改服悉復歡
B．為防止再感染，囑病人每天服美滿霉素
C．追診性伴侶
D．抽血查肝、腎功能
E．為了排除梅毒應作一次U．S．R檢查
F．為了排除乙肝、丙肝，抽血作相應的檢查
G．忌用美滿霉素

答題思路

1.答案：ABEFGHI

解題思路：此病例首先提問的是有關檢查，實際上也是考核受試者的診斷、分析能力，因為要作什么檢查，首先要想到病人可能患有什么病。根據皮膚科病種多、分類復雜的特點，要注意反復閱讀、推敲病歷和提示，考慮屬哪一類疾病，然后進一步分析，在這類疾病中可能是哪一種疾病？為了確診需要做哪些檢查？這樣做，就有綱有目，解答問題就較有把握。本病例為陰道痛、白帶多且呈黃色膿樣并帶臭味，同時有宮頸糜爛、近衛淋巴結腫痛伴有發熱等，顯然是陰道炎癥性疾患，再根據病人是未婚女性，有不潔性交史，病變在生殖器，自然想到是一種生殖器炎癥性性病，其病因何在？這就需作進一步檢查。

當然，要作的檢查很多，但要注意“馬上”兩字，第1、2、5、6、7、8、9項都是應馬上進行的。而U．S．R是查梅毒的，HIV抗體是查艾滋病的，此病人有不潔性交史，為了排除這兩種性病，是有必要做此兩項檢查，但病人不潔性交在一周前，馬上進行此兩項檢查是無意義的。因為即使傳染了這兩種病，血清學檢查陽性也需一定的時間，如U．S．R一般要感染后4～6周，在此時檢查肯定陰性，故“馬上”進行第3、4項檢查是錯的。對于此類答題，考生可能對此判斷有不同意見，認為不能排除這類病人一年半載前就可能有不潔性交史，只不過病人否認罷了，既然如此，從時間上也就可以出現血清學反應了。這種想法是不對的。因為考試有一定的條件，要根據所給條件去思考、去答題，不能離題去想當然，更不能去鉆牛角尖，應該結合試題所給的依據去分析，否則就會答錯。至于第10項，是無關大局的，更不需要馬上去作檢查，因此也是錯的。

2.答案：CDE

解題思路：此問之目的，是測量考生能否結合臨床和化驗結果去分析問題。要作出正確的診斷，可以先從哪項是不正確的入手。第2項“淋菌性尿道炎”，因病人既無尿道癥狀（尿頻、尿急、尿痛），又無尿道分泌物，而且尿常規正常。所以第2項是不正確的。而梅毒、軟下疳、生殖器皰疹無典型的臨床表現，即使不能完全排除，也不可能是“診斷正確”，故第6、7、8項是錯的。另外對于女性生殖器炎癥性性病而言，化驗結果報告前，第3、4、5項待排除是必要的。此問最關鍵的是第1項，是否能下淋菌性陰道（宮頸）炎的診斷？不可否認，從臨床表現看，淋菌性陰道（宮頸）炎是有可能的，問題在于能否證實這一診斷是正確的？“宮頸分泌物涂片革蘭氏染色發現細胞內有革蘭氏陰性雙球菌”，這一化驗結果對女性患者來說，不能說明一定有淋球菌存在，臨床實踐和文獻報告，假陽性、假陰性都較多，約50％左右，因此下這一診斷還為時過早，所以第一項也是錯的。若為“初步診斷”或“待排除”就對了。這點很多考生往往不加推敲，很容易答錯，應該引起注意。

3.答案：ABCD

解題思路：此問主要是考核考生的處理能力，同時也測試考生的臨床實踐經驗。當見到“由于培養結果未回，一時尚難確診時”，即炎癥存在的情況下是哪一種陰道炎？哪一種巴氏腺炎？尚未確定。而此時病人有癥狀，陰道疼痛、白帶多是黃色，帶臭味、發熱等該不該處理？顯然此病人不能因暫時不能確診就不做處理。所以第6項是錯的。既然要處理，又應如何處理？根據臨床表現和化驗結果，結合當前我國性病的流行情況，考慮淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可應用。第1—5項備選答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考慮所給的劑量、用法是否合理，若亂用也是不對的，故第5項中的丁胺卡那霉素雖然能治淋病，但如此用法不合理，若能治愈，不需如此大量和長期應用，若療效不好，更不應連續用10天，這樣副作用大，后果不好，應視為錯的。而第l～4項是對的。至于第7、8項備選答案，屬于對癥處理，不算錯，但不作此兩種處理也是可以的，因為經過抗菌治療后，發熱和疼痛會隨之消失，此兩項為無效答案，第9項中沖洗陰道可以，其后用達克寧栓塞陰道，是錯的，原因是達克寧是治療霉菌的，而病人霉菌檢查（一），不應使用。

4.答案：ACF
解題思路：根據提示，病情已明顯好轉，化驗結果已回，且宮頸和膿腫內分泌物均有淋菌生長，顯然確診了淋菌性陰道（宮頸）炎和巴氏腺膿腫，也就是說第1、3兩項是對的。因其他化驗結果未回，故還不能排除非淋菌性炎癥的存在，也就是說第2、4項是錯的。至于第5項，考生以為本提示及臨床均無任何梅毒的證據。且第二問中診斷梅毒是錯的，既不能診斷梅毒，又無梅毒的指征，故可排除之，這就錯了。此題主要考基礎理論知識，對梅毒的分期及其臨床表現有所了解就不會答錯。因為梅毒發病有一定的潛伏期，即使一期梅毒之下疳，也不一定在10天內發疹，而血清學反應仍為時尚早，故此時還不能排除梅毒。提示中，病情的好轉是經用青霉素和丙磺舒治療后。一般考生都應知道，主要作用應來自青霉素。第6項對，第7項錯。容易發生的錯誤是第8項備選答案中，不了解丙磺舒的藥理作用，以為兩藥有抗菌協同作用。其實丙磺舒在這里應用的目的是通過減慢青霉素從腎臟的排泄，使青霉素在血內保持較高的濃度，加強了殺滅淋菌作用，從而達到更好的治療效果。因此第8項是錯的。在膿腫明顯消退，體溫已正常的情況下，再作切開排膿毫無必要，故第9項是錯的。

5.答案：CDEFH

解題思路：本提問是臨床上最常遇到的，具體考核考生的綜合分析能力。問題的關鍵在于第四天復診，“陰道仍有微痛及發癢感，白帶仍較多，還有少許分泌物”，其原因何在？判斷對了，就能正確的指導檢查和治療。錯了就造成誤診、誤治。此問共給10項備選答案，可根據病人治療前后情況和提示，由易到難先排除不可能的原因。神經過敏癥很少出現白帶多，更不會有分泌物存在。明知病人有淋病在治療中，不能把原因首先歸于功能性疾病，故第1項是不對的。再看第10項HIV感染，病歷和提示中無任何依據，雖我國內HIV感染已明顯增多，但是即使可能有感染，10多天不會出現癥狀，這項答案顯然是錯誤的。第9項備選答案中，五天前滴蟲檢查為陰性，用抗生素后不易導致滴蟲感染，。故第9項也是錯誤的。對此，也許有人要問，假如初查涂片有滴蟲存在而未能發現或病人經3—4天治療也不能絕對排除滴蟲感染的可能，怎能說它是錯誤的呢？在這里就提醒考生，絕對的東西是沒有的，在考試時一定要立足于試題本身提供的條件去分析考慮問題，否則就無從下手。本項備選題之意是要考生知道，抗生素應用不會直接并發滴蟲感染，而恰恰可以并發霉菌感染，因此第8項是對的。分析到此，5項診斷性的原因已答了4項，剩下第4項非淋菌性陰道(宮頸)炎(NGU，下同)從癥狀、體征中看有NGU的表現，兩項(支原體和衣原體)培養結果未回，又不能排除，故此項也可能是臨床癥狀未完全消失的原因之一。第2、3項意在考核兩種淋菌菌株的概念問題，即何謂PPNG菌株和青霉素耐藥淋菌菌株，二者之間區別何在？若考生概念清楚就能答對。因為PPNG菌株直接破壞青霉素結構中的β一內酰胺環，使之失效，而本病人青霉素治療是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐藥菌株就有可能存在，這可能是原因之一，第3項是對的。既然第3項是對的，就存在著用藥劑量不足的可能，所以第6項也是對的。治療期間，仍有不潔性交會重新感染或延緩病程，因此不潔性交也可能是原因之一。最后第7項，對該病人來說，青霉素治療效果顯著，但癥狀未完全消失，可以是時間問題，也可能是劑量不足等原因，并非一定與沒有用聯合抗生素療法有關，但目前病人還有癥狀，可能還有對青霉素不敏感的其他感染菌存在，故也可能與沒有用聯合抗生素療法有關。所以此項應為無效答案。

6.答案：C

解題思路：此問關鍵抓住“最好”兩字，而不是可以選擇哪種方法。第1項等待結果報告后，再做處理，這樣會延誤病情，即使可以“等待”也并非“最好選擇”。而第4項加大青霉素劑量，繼續用藥一周是不對的。因為若該藥對淋菌有效，已連續按足量用了3天，亦已達目的，若無效再用下去，也是療效不顯，更不必說是“最好選擇”了。所以第1、4項是錯誤答案。第5項有霉菌可能，即為防治而應用酮康唑治療，顯然不合理，也是不對的。至于第7、8、9項沖洗后坐盆、激光、冷凍等治療，無論是淋病、非淋菌性陰道炎，只是輔助治療，并非最好選擇。而第2、6項是在治療性病中醫師告誡病人的常規方法，對治療性病是有好處的，因此選了不算錯，但本題意在最好選擇，所以不選也是可以的，可作無效答案處理。至此，根據該病人目前情況，最好選擇應是第3項方法。因為導致癥狀未完全消失的原因中，可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未徹底治愈，因此用對淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素是最好的。

7.答案：ABD

解題思路：本問提示非常明確，原有淋菌性陰道炎，加上沙眼衣原體陽性。美滿霉素治療后開始生效，顯然除第3項備選答案是錯的以外，第1、2、4項均對。

8.答案：BF

解題思路：在STD治療過程中，出現了全身反應和新皮疹。這也是經常遇到的現象。對此要求醫師首先判斷，這些新出現的臨床癥狀是原有STD反復或是新的STD所引起，或是藥物的副反應。第一，首先看原來的STD（即淋菌和沙眼衣原體引的生殖器炎癥）情況。從提示中：“陰道、宮頸癥狀消失”，“查陰道宮頸未見異常”；另外，患者經青霉素和美滿素治療后，淋菌陰轉。即使沙眼衣原體未完全殺滅（培養結果未回）也不致于引起上述的全身反應，不會發生紅斑、大皰性皮疹，顯然可以排除原來STD反復或加重所致，因此第8項是錯的。第二，是否有新的STD出現呢？備選答案中新STD之一為生殖器皰疹。從紅斑、水皰及灼熱、灼痛等可考慮生殖器皰疹。但紅斑直徑1.0~2.0cm，其上為大皰，而非簇集之小水皰、疼痛不明顯，且于不潔性交24天后才發病，不支持生殖器皰疹的診斷。相反根據皮疹特點，加上是在用美滿霉素后出現，應診斷為固定性藥疹。故第1項是錯的，第2項是對的。備選答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一個極好的“模擬者”，二期梅毒疹多種多樣，它可以扮演各種皮膚病的皮疹，因此，出現提示中的皮疹是可以的。同時可有倦怠無力，食欲不振，因此應該進行排除，從病人情況看無硬下疳史，性接觸后只有24天（一般應在硬下疳出現后8周左右發疹），無頭痛、關節酸痛等全身反應癥狀，皮疹灼痛（梅毒疹無痛無癢），況且梅毒有關血清學檢查均未做過，故第3項是不正確的。隨之而來的第9項也就錯了。第三，既然原有STD，新出現STD都不成立，就要考慮藥物的副反應了。患者在治療中共用了三種藥物，在備選答案中提到了兩種，即美滿霉素和青霉素，從臨床表現的頭暈、惡心、乏力及藥疹為固定性等均是美滿霉素常見的副反應，而且是停用青霉素后，應用美滿霉素過程中出現，應很快得出第6項是對的，而第7項是錯的結論，至于最后備選答案中的接觸性皮炎、念珠菌病和性病恐怖癥等無明顯診斷根據，有點經驗的臨床醫師都會判斷是錯的（即第4、5、10項）。

9.答案：CDEI

解題思路：此問是治療問題。上一個問題判斷對了，這一個問題處理也就迎刃而解了。也就是NGU和固定性藥疹兩種不同類型疾病如何處理的問題。首先對NGU治療后進行復查是必要的，所以第1項錯。因為臨床癥狀消失，服用美滿霉素已2周，在復查沙眼衣原體時可以暫停治療，待結果來后再作處理，所以第3項是對的。而第2項復查同時再服美滿霉素一周顯然是錯的，因為其副作用也足以說明不能再用了。至于第10項，考慮美滿霉素之副作用，又想到沙眼衣原體可能未殺滅，為徹底治療起見，改服悉復歡也未嘗不可，但并非絕對要應用抗生素繼續進行治療，因此為無效答案。最后固定性藥疹出現時的表現為急性皮炎，是藥物過敏所致，可用鈣劑和抗組織胺等藥物，因此第4、5項處理是正確的。而強的松是否應用，臨床實踐中，各個醫師經驗習慣不一樣，根據目前病情可用可不用。至于維生素C、B2更是如此，故第6、7項為無效答案。根據外用藥物的原則，急性皮炎不能用酊劑，可用溶液。顯然第8項錯，第9項是對的。對于此點，考生千萬不要以為這樣容易的備選答案誰都可以答對的，怎么會考呢？往往沉入苦思之中，這樣會影響整個水平的發揮。因為試題有深有淺，有復雜有簡單，這是情理之中的問題，故考生應引起注意。

10.答案：CDEG

解題思路：從此問提示中已非常明確，藥疹和所患STD均已痊愈。而這兩種病愈后還須作哪些處理，這是醫師應該懂得并要做的最后工作，只要認真想一下，答案是容易得出的。從本病人固定性藥疹看，致敏藥物就是美滿霉素，因為青霉素引起固定性藥疹少見，且在停用10天后發病不大可能，因此第7項備選答案忌用美滿霉素是對的。同樣道理，第2項中一方面不能采用連續服用抗生素之方法去防止再感染，另一方面美滿霉素副作用明顯，又出現藥疹，更不能用，顯然是錯的。為了防止原患STD復發，改服悉復歡也是不對的，第1項是錯的。病愈后抽血作肝、腎功能和U．S．R檢查以及追診性伴侶都是應該的，放第3、4、5項都對。對于乙肝、丙肝等項有關檢查，有條件做固然是好，但不做也不算錯。

綜上所述，考生應考時應注意下列四點：

①抓綱辨目，確定方向

皮膚性病科病種多而復雜，哪一位皮膚科醫生恐怕都無法記住所有皮膚病的病名。在這茫茫大海中如何去分辨方向：一靠基礎理論知識，二靠臨床實踐，三靠所出試題的病歷摘要和提示．三者結合，綜合分析，抓綱辨目，確定方向，首先定下來是哪一類皮膚病，再定是哪一種皮膚病，這樣才能綱舉目張，問題就容易解決。

②前后連貫，充分分析

方向明確后，定下是哪些病或哪種病，在病歷摘要和提示中進行充分分析，每個提示，每個提問都要注意前后的連貫性，要知道試題本身是連貫的，只要考生充分利用所給的條件，認真分析、選擇答案，一般是會答好的。

③抓住提問意向，切忌鉆牛角尖

應試時要準確理解提問的目的和要求，要先做“馬上”或“立即”要處理的，不要把暫時不需要做的也做上，尤其在急診、門診處理時，對于一些無關大局的備選答案隨便選上就錯了，此外還須對“最好”、“確診”、“正確”等詞語充分理解，抓住提問的意向，切忌鉆牛角尖，比如，急性蕁麻疹病人已休克，需要立即搶救時，若認為肌注苯海拉明是對的，執意鉆牛角尖，那就錯了，而應該選擇腎上腺素、激素等立即搶救。

有些考生在答題時往往按自己的習慣，憑自己的經驗，離開提問本身的意問而想當然地去答題，容易答錯，這應該引起注意，尤其各種化驗檢查的數據，一定要按國家規定的標準。不能按哪一單位或自己的經驗去衡量，否則也容易答錯。

④明確概念．更新知識

試題中往往出現各種新的概念性術語或名詞，這些作為一名臨床專科醫師必須隨時明確，這樣選擇答案就容易，否則易選錯。因為概念不清，無從入手，就必然瞎選擇，這樣會造成倒扣分，影響考核成績。隨著科學發展的需要，試題中必然會考到新的知識，新方法、新觀念、新藥等都會出現，就要求考生平時勤奮好學、更新知識，在應試中靈活運用，才能得心應手。

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