子宮內膜癌

子宮內膜癌的病理類型

1988年，國際婦科病理協會依據腫瘤的組織學類型提出了子宮內膜癌新的分類見表3
表3 子宮內膜癌的分類

子宮內膜樣腺癌最常見占80%，這類腫瘤分化好、肌層受侵淺、不易侵犯淋巴管間隙，多有孕激素受體的表達，對激素和化療敏感，多局限于子宮、預后好。子宮內膜樣癌的特殊類型包括：子宮乳頭狀漿液性腺癌、子宮內膜透明細胞癌、粘液性腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌，這類腫瘤與肥胖、糖尿病、高血壓關系不密切、分化多較差、極易發生肌層浸潤、淋巴血管間隙受累，較早腹盆腔及淋巴轉移，缺乏孕激素受體，對激素治療不敏感，預后差。
病理分級子宮內膜癌的病理分級能進一步了解其惡性程度，以利于臨床預后的判斷及選擇合理的治療方案。
1970年國際婦產科聯盟（FIGO)提出的三級分法，G1，高分化腺癌；G2，中分化腺癌，有部分實質區域的腺癌；G3，大部分或全部為未分化癌。
1988年對傳統的分級方法進行了改進，明確提出依據腫瘤的結構和細胞核異型性的程度進行病理分級。
G1  非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型≤5%，
G2  非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%-50%
G3  非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型>50%
（三) 治療原則
1.  手術治療  子宮內膜癌的手術治療是最主要治療手段。目的在于全面手術-病理分期，切除子宮及已轉移病灶，根據手術及病理結果指導術后輔助治療。
手術方式的選擇
Ⅰ期子宮內膜癌患者可行全宮雙附件切除或次廣泛子宮雙附件切除。Ⅰa期G1患者極少淋巴結轉移，無需行淋巴結切除。其余Ⅰa期G2、G3和Ⅰb、Ⅰc期需行淋巴結取樣。
Ⅱ期子宮內膜癌的治療，過去多采用術前腔內放療1/2量，2-3周后行全宮雙附件切除。目前對Ⅱ期宮內膜癌的治療，提倡廣泛性子宮、雙附件切除加盆腔淋巴結切除術。
 Ⅲ期以上患者，根據病變范圍具體分析，采用綜合治療。手術切除全宮、雙附件、大網膜及轉移瘤切除。術后輔助化療、放療、激素治療。
2.  放療
單純放療  適用于手術禁忌的病人或老年病人。體外、配合腔內放療的治療方案。腔內劑量A點40-50GY，F點45-55GY。體外盆腔四野DT 45GY。
術后放療  手術病理分期后存在高危因素的患者行術后放療。術后腔內放療適用于Ⅱ期宮頸受累或陰道切緣有癌組織者。體外放療用于任何期別伴腫瘤侵犯子宮肌層>1/2，腫瘤分化G2，G3，脈管瘤栓；有盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移。
3.  化療
絕大多數子宮內膜癌患者無需化療。一般認為子宮內膜樣腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脈管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手術和/或放療后接受化療；手術放療后患者，一旦復發應立即接受化療；子宮漿液性乳頭狀囊腺癌任何期別術后即接受化療。
幾種化療方案：
P.A方案： PDD 75mg/m2  iv 沖  ADM 50mg/m2  iv 沖 第1天
CAP方案：CTX 500-600mg/m2  iv 沖
          ADM 40-50mg/m2  iv  第1天
          PDD 50mg/m2  iv沖
Taxol+PDD方案：Taxol 135mg-175mg+5%GS 500ml iv 第1天
                PDD 75mg/m2+NS 30ml iv 沖 分為第2，3天用
注明：① PDD用量>60mg/日 用藥前一天，當天及后一天均需水化。
      ② 用Taxol前需抗過敏治療。
      ③ 所有方案均為四周重復。
化療療程數需根據患者病情，全身狀況和是否合并放療而定，一般4-6程。
4.  激素治療
主要為孕激素類藥物治療子宮內膜癌，有效率15-20%。激素治療用法不一，即有術前應用，也有術后應用，多數為術后根據病理結果應用于雌激素和/或孕激素受體陽性，高分化的Ⅰ、Ⅱ期，和晚期、治療后復發、遠處轉移者。孕激素治療原則大劑量、長時間應用。所用藥物有甲孕酮、甲地孕酮口服、黃本酮肌注等。服藥時間半年—1年。抗雌激素藥物治療：他莫昔芬（三苯氧胺)可與雌二醇竟爭雌激素受體占據受體而起抗雌激素的作用。服用三苯氧胺后腫瘤內孕激素受體上升，有利于孕激素的治療。每日口服20mg Tid，與孕激素聯合應用或同期序貫應用。
六、預后
子宮內膜癌多生長緩慢、轉移晚、預后好，5年總生存率60-87%。影響預后的因素主要是期別，期別越晚、預后越差。Ⅰ期5年生存率87-99.5%，Ⅱ期79%，Ⅲ期45.6%，Ⅳ期0；細胞分化越差，子宮內膜癌的生存率隨之遞減；肌層浸潤深度<1/2生存率93-95%而>1/2為77.8%。子宮內膜腺癌預后好Ⅰ期5年生存率達90%以上，子宮漿液性乳頭狀囊腺癌預后差，Ⅰ期5年生存率為50%左右。淋巴血管間隙受累，子宮腔大者預后差。Ⅰb以上期別的患者手術+放療和激素治療、化療等綜合治療能減少復發率，提高生存率。
七、預防
（一) 隨年齡增加應注意鍛煉身體、進食高蛋白、維生素豐富、少脂肪類食物，適當控制淀粉類食物的攝入。保持體重盡量不超出標準體重范圍。
（二) 絕經后婦女替代治療應在醫師指導下進行。
（三) 40歲以上婦女1-2年應常規普查，以便早期發現、早期診斷。
（四) 月經不調、絕經后婦女出現陰道分泌物增多，陰道流血及早就診。
（五) 對月經不規律，絕經后陰道分泌物增多、陰道不規則流血、特別是有患子宮內膜癌高危因素患者，在排除宮頸、陰道、病變后，應盡早行分段取內膜，測定雌激素水平。
（六) 6子宮內膜輕度不典型增生者可服孕激素治療，子宮內膜中-重度不典型增生應手術切除子宮。