第九節(jié)　中毒型細(xì)菌性痢疾病人的護(hù)理　P297

　　細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型，臨床以突發(fā)高熱、嗜睡、反復(fù)驚厥、迅速發(fā)生休克和昏迷為特征。

　　一、病因、發(fā)病機(jī)制和流行病學(xué)
　　細(xì)菌性痢疾的病原菌為痢疾桿菌，志賀菌屬，對外界抵抗力較強(qiáng)，耐寒、耐濕，但不耐熱和陽光，常用的各種消毒劑均可將其滅活。病人和帶菌者是主要傳染源，主要通過消化道傳播。
　　多見于平素體格健壯、營養(yǎng)狀況好的小兒。發(fā)病季節(jié)以夏秋多見。中毒性痢疾的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能和機(jī)體對細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)（全身炎性反應(yīng)綜合征）有關(guān)。中毒性痢疾腸道病變輕微，但全身病變重。病變在腦組織中最為顯著，可發(fā)生腦水腫甚至腦疝，出現(xiàn)昏迷、抽搐和呼吸衰竭，是死亡的主要原因。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　潛伏期1～2天。起病急驟，突然高熱，在腸道癥狀出現(xiàn)前即反復(fù)發(fā)生驚厥，短期內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克癥狀。腸道癥狀往往在數(shù)小時(shí)或十?dāng)?shù)小時(shí)后出現(xiàn)，常被誤診為其他熱性疾病。臨床表現(xiàn)分為4型：
　　1.休克型 主要表現(xiàn)為感染性休克�；純好嫔�蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，后期伴心、肺、腎等多器官功能障礙。
　　2.腦型 以顱壓增高、腦水腫、腦疝和呼吸衰竭為主�；純簞×翌^痛、嘔吐、血壓增高、反復(fù)驚厥及昏迷，嚴(yán)重者呼吸節(jié)律不齊、雙瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失。此型病死率高。
　　3.肺型 主要表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征。
　　4.混合型 同時(shí)或先后出現(xiàn)以上兩型或三型的表現(xiàn)，極為兇險(xiǎn)，死亡率更高。

　　三、輔助檢查
　　1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。
　　2.便常規(guī) 黏液膿血便，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。
　　3.便培養(yǎng) 分離出痢疾桿菌是確診的最直接的證據(jù)。送檢標(biāo)本應(yīng)做到盡早、新鮮，選取黏液膿血部分多次送檢，以提高檢出率。如當(dāng)時(shí)患兒尚無腹瀉，可用冷鹽水灌腸取便，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。

　　四、治療原則
　　包括降溫止驚，治療循環(huán)、呼吸衰竭，防止腦水腫，應(yīng)用抗生素控制感染。通常選用對痢疾桿菌敏感的阿米卡星、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉等靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改口服。

　　五、護(hù)理問題
　　1.體溫過高 與毒血癥有關(guān)
　　2.組織灌注無效 與微循環(huán)障礙有關(guān)
　　3.潛在并發(fā)癥 腦水腫、呼吸衰竭等
　　4.焦慮（家長） 與病情危重有關(guān)

　　六、護(hù)理措施
　　1.維持正常體溫 監(jiān)測體溫，綜合使用物理降溫、藥物降溫，必要時(shí)采用亞冬眠療法，控制體溫在37℃左右。
　　2.維持有效血液循環(huán) 對休克患兒適當(dāng)保暖以改善周圍循環(huán)。迅速建立并維持靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗休克治療。
　　3.密切觀察病情變化 監(jiān)測患兒生命體征，密切觀察神志、面色、瞳孔、尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。觀察患兒排便次數(shù)及大便性狀。準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本送檢。
　　4.遵醫(yī)囑給予抗生素、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、利尿劑等，控制驚厥，降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好各種搶救物品。
　　5.提供心理支持，減輕家長焦慮情緒。
　　6.預(yù)防疾病傳播 腸道隔離至臨床癥狀消失后1周或連續(xù)3次便培養(yǎng)陰性為止。

　　七、健康教育
　　對家長講解該病的相關(guān)知識，指導(dǎo)家長與患兒養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、不潔、變質(zhì)食物等。
　　同步練習(xí)題
　　（1～5題共用題干）
　　1.患兒男，7歲。8月份外出旅游時(shí)發(fā)病。表現(xiàn)高熱、驚厥3次急診入院。體溫39.5 ℃，面色蒼白，四肢厥冷，意識模糊，護(hù)士考慮該患兒是
　　A.高熱驚厥
　　B.中毒型細(xì)菌性痢疾
　　C.乙型腦炎
　　D.麻疹腦炎
　　E.結(jié)核性腦膜炎
　　『正確答案』B

　　2.為盡快做出診斷，醫(yī)生急查大便，護(hù)士正確的做法是
　　A.患兒無大便時(shí)，口服瀉劑留取大便
　　B.標(biāo)本多次采集，集中送檢
　　C.如標(biāo)本難以采集.可取隔日大便送檢
　　D.開塞露灌腸取便
　　E.選取大便黏液膿血部分送檢
　　『正確答案』E

　　3.本病確診的最直接證據(jù)是
　　A.黏液膿血便
　　B.發(fā)病季節(jié)、不潔飲食及接觸史
　　C.血常規(guī)：白細(xì)胞升高
　　D.大便培養(yǎng)出痢疾桿菌
　　E.大便鏡檢：大量膿白細(xì)胞
　　『正確答案』D

　　4.確診后，為預(yù)防傳播，護(hù)士告訴家長隔離時(shí)間是
　　A.臨床癥狀好轉(zhuǎn)
　　B.臨床癥狀消失
　　C.3次大便培養(yǎng)陰性
　　D.2次大便培養(yǎng)陰性
　　E.1次大便培養(yǎng)陰性
　　『正確答案』C

　　5.本病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是
　　A.高熱
　　B.反復(fù)驚厥
　　C.粘液膿血便
　　D.感染性休克
　　E.頻繁吐瀉
　　『正確答案』D