第十節　結核病病人的護理

　　結核病：目前是全球性流行的傳染性疾病之一
　　在所有傳染性疾病中，結核病是成年人的首要死亡原因。

　　一、肺結核病人的護理
　　肺結核是結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。
　　結核分枝桿菌可侵及全身多個臟器，但以肺部最為常見。
　　排菌肺結核病人為重要傳染源。
　　（一）病因：結核分枝桿菌感染：
　　結核菌的特性：1.屬分支桿菌，染色具有抗酸性。
　　2.抵抗力強：在陰濕處能生存5個月以上；但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺死。
　　3.傳播途徑：主要經呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結核病人。
　　4.生長緩慢：結核菌侵入人體后4～8周方可產生免疫反映。
　　（二）臨床表現
　　1.癥狀
　　（1） 全身毒性癥狀：常有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等。
　　（2）呼吸系統癥狀：
　　1）咳嗽，咳痰，早期多為干咳、繼發感染時痰液呈黏液膿性且量增多；
　　2）咯血：咯血量不等，多次或大咯血可發生失血性休克；
　　3）胸痛：并隨呼吸和咳嗽而加重；
　　4）漸進性呼吸困難。
　　2.體征：患側呼吸運動減弱
　　語顫增強
　　叩診：呈濁音
　　聽診：呼吸音減弱
　　慢性纖維空洞型肺結核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側移位。

　　* 四、有關檢查
　　（一）痰結核菌檢查
　　確診肺結核最特異的最簡便的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的。
　　（二）X線檢查
　　是早期診斷肺結核的主要方法，且可觀察病情變化及治療效果。
　　（三）結核菌素試驗
　　目的：測定人體是否受過結核菌感染。
　　純結素（PPD）試驗
　　方法：通常取0.1ml純結素，皮內注射，注射后48～72h觀察結果。
　　結果：測量皮膚硬結的直徑
　　1）小于5mm為陰性。
　　2）5～9mm為弱陽性。
　　3）10～19mm為陽性。
　　4）≥20mm或不足20mm但出現水皰、壞死為強陽性。
　　判斷
　　1陽性反應：
　　1）結素試驗陽性僅表示結核感染，并不一定患病；
　　2）若呈強陽性，常提示活動性結核病；
　　3）3歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病，須予治療。
　　2陰性反應：
　　1）提示沒有結核菌感染；
　　2）人體免疫力、變態反應暫時受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴重結核病；
　　3）各種危重病人、營養不良、應用糖皮質激素或免疫抑制劑者和老年人；
　　3.纖維支氣管鏡檢查：對本病診斷和鑒別診斷有重要價值。
　　（四）治療原則
　　1.抗結核化學藥物治療
　　化療原則：早期、聯合、適量、規律和全程治療。
　　（1）常用藥物
　　殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺。
　　抑菌劑：對氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
　　（2）化療方法：
　　1）常規療法：使用異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸12～18個月。
　　2）短程療法：聯合用異煙肼、利福平等2個以上殺菌劑，6～9個月。
　　3）強化階段：在開始的1～3個月內，每天用藥。其后是鞏固階段，每周2次用藥至療程結束。
　　2.對癥處理
　　（1）高熱或大量胸腔積液者：短期加用糖皮質激素如潑尼松。
　　目的：以減輕炎癥和變態反應，促進滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。
　　（2）咯血
　　1）小量咯血—安靜止血，患側臥位，止咳，鎮靜
　　注意：年老體弱、肺功能不全者，慎用強鎮咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。
　　2）咯血較多時—--患側臥位
　　給予腦垂體后葉素5U加入50%葡萄糖40ral中，緩慢靜注。此藥同時引起冠狀動脈和子宮平滑肌收縮，故高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥。
　　3）咯血窒息是咯血致死的主要原因。
　　（3）胸腔穿刺
　　1）結核性胸膜炎病人需及時抽液以緩解癥狀。
　　2）一般每次抽液量不超過1L。以防抽液過多可使縱隔復位太快，引起循環障礙。
　　（五）護理問題
　　1.活動無耐力 與活動性肺結核有關。
　　2.知識缺乏 缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識。
　　3.體溫過高 與急性血行播散型肺結核、干酪型肺炎等有關。
　　4.有傳染的危險 與開放性肺結核有關。
　　5.營養失調 低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關。
　　6.有窒息的危險與大咯血有關。
　　（六）護理措施
　　1.做好隔離，預防傳染
　　1）消毒隔離：痰菌（+）進行呼吸道隔離、室內通風、外出戴口罩。
　　2）控制傳染源：注意打噴嚏，防飛沫傳染，囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，消毒餐具。
　　3）保護易感人群：
　　接種卡介苗，減少肺結核的發生
　　藥物預防：在開放性肺結核（即排菌者）的家庭內，對結素試驗陽性且與病人密切接觸的成員、結素試驗新近轉為陽性的兒童可服用異煙肼預防。
　　2.促進身心恢復
　　3.觀察化療藥物不良反應
　　利福平可：黃疸、轉氨酶一過性升高及變態反應
　　鏈霉素：耳聾和腎功能損害
　　對氨基水楊酸：胃腸道刺激、變態反應
　　異煙肼：周圍神經炎、中毒性反應
　　乙胺丁醇：出現球后視神經炎
　　4.營養：
　　原則：高熱量、富含維生素、高蛋白質，以增強抵抗力，促進病灶愈合。
　　5.做好高熱病人護理
　　6.咯血護理
　　（1）心里護理
　　（2）安排休息：
　　1）一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。
　　2）大咯血病人應絕對臥床休息，減少翻動，協助病人取患側臥位，有利于健側通氣，對肺結核病人還可防止病灶擴散。
　　（3）及時應用藥物，注意避免藥物禁忌和不良反應。
　　（4）飲食：
　　1）大咯血者暫禁食。
　　2）小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。
　　3）多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
　　（5）做好窒息的預防及搶救配合
　　①密切觀察病情變化，咯血時不要屏氣，應盡量將血輕輕咯出，否則易誘發喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。
　　②準備好搶救用品，一旦出現窒息：
　　A立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出
　　B迅速用機械吸引，以清除呼吸道內積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。
　　③氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸。
　　給予高流量吸氧，按醫囑應用呼吸中樞興奮劑。
　　重點記憶肺結核病人大咯血出現窒息的處理方法：
　　頭低足高俯臥位，清除淤血輕拍背，
　　必要氣插或氣切，氣道通暢是首位，
　　吸氧濃度要增高，呼吸興奮效果好。
　　（七）健康教育
　　1.要管理和控制病人：
　　2.指導病人防止疾病傳播
　　①有條件的病人應單居一室，室內保持良好通風，痰菌陽性的肺結核病人需要住院治療，需進行呼吸道隔離。
　　②注意個人衛生，嚴禁隨地吐痰。
　　③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷，以預防傳染。
　　④被褥、書籍在烈日下暴曬6小時以上。
　　⑤病人外出時戴口罩。
　　3.教育病人家屬要給新生兒、兒童及青少年接種卡介苗。
　　4.密切接觸者要定期到醫院進行有關檢查。
　　5.指導病人調理日常生活。
　　6.指導病人用藥，強調堅持規律、全程、合理用藥的重要性。
　　7.提高病人治療依從性。
　　例題：
　　1.肺結核大咯血護理措施不妥的是
　　A.暫禁食
　　B.靜臥休息
　　C.心理安慰
　　D.屏氣以止血
　　E.取患側臥位
　　『正確答案』D

　　2.對肺結核病人的健康指導最重要的是：
　　A.保持樂觀情緒和治療信心
　　B.加強營養，保證心身休息
　　C.定期復查，根據病情調整治療方案
　　D.盡可能與家人分室或分床就寢
　　E.按醫囑規則服藥，堅持療程
　　『正確答案』E
　　二、結核性腦膜炎病人的護理
　　結核性腦膜炎是結核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，是小兒結核病中最嚴重的類型。多見于3歲以內的嬰幼兒。
　　（一）發病機制
　　由于小兒血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的結核桿菌易通過血行播散而引起結核性腦膜炎。
　　（二）臨床表現
　　典型結腦起病緩慢，臨床可分為3期。
　　1.早期（前驅期） 約1～2周。主要癥狀為性情改變，精神呆滯，易疲倦或易激惹，可有低熱、盜汗、消瘦及不明原因的嘔吐。
　　2.中期（腦膜刺激期） 約1～2周。主要表現為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡，體溫增高，驚厥。腦膜刺激征（頸項強直、Kernig征和Brudzinski征陽性）是結腦最主要和常見的體征。嬰幼兒以前囟飽滿為主。此期還可出現面神經癱瘓等腦神經障礙。
　　3.晚期（昏迷期）約1～3周。癥狀逐漸加重，意識朦朧、半昏迷甚至昏迷。驚厥頻繁發作。患兒極度消瘦，最終因顱內壓急劇增高導致腦疝死亡。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液檢查 壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細胞增高，分類以淋巴細胞為主；蛋白定量增加；糖和氯化物均降低是結核性腦膜炎的典型改變。腦脊液中找到結核桿菌可確診。
　　2.胸部X線檢查 胸片證實有血行播散對確診結腦有意義。
　　3.結核菌素試驗陽性對診斷有幫助。
　　（四）治療原則
　　主要抓住兩個重點環節，一是抗結核治療，二是降低顱內高壓。降低顱內壓常用20%甘露醇。
　　（五）護理問題
　　1.潛在并發癥：顱內高壓、腦疝
　　2.營養失調：低于機體需要量與攝入不足及消耗增多有關
　　3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關
　　4.焦慮（家長）與患兒病情重、預后差有關
　　（六）護理措施
　　1.密切觀察病情變化 觀察患兒生命體征、神志和瞳孔，及早發現顱內高壓或腦疝。
　　2.患兒應臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。驚厥發作時齒間應置牙墊，防舌咬傷。
　　3.遵醫囑給予脫水劑、利尿劑、抗結核藥物等，注意液體的速度和藥物的副作用。
　　4.配合醫生作腰穿、側腦室引流等，做好術后護理。
　　5.給予患兒營養豐富、易消化的飲食，保證足夠能量以增強機體的抵抗力。昏迷、不能吞咽者，可鼻飼和靜脈補液。
　　6.保持皮膚的清潔干燥和床鋪的清潔平整，及時清除嘔吐物和大小便。眼瞼不能閉合者，可涂眼膏或用紗布覆蓋，保護角膜。每日口腔護理。
　　7.采取呼吸道隔離。
　　8.加強與患兒家長的溝通，給予耐心解釋和心理上的支持，使其減輕焦慮，配合治療護理。
　　（七）健康教育
　　指導家長堅持全程、合理用藥，做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查。對留有后遺癥的患兒，指導家長掌握對患兒進行康復鍛煉的方法，如對癱瘓肢體進行被動活動與按摩，失語患兒進行語言訓練等。
　　同步練習題
　　1.小兒受結核菌感染后，機體出現變態反應的時間是
　　A.即刻發生
　　B.2周以內
　　C.2～4周
　　D.4～8周
　　E.8周以后
　　『正確答案』D

　　2.屬于結核性腦膜炎中期臨床表現的是
　　A.性情改變
　　B.驚厥
　　C.腦膜刺激征
　　D.低熱、頭痛
　　E.嗜睡昏迷
　　『正確答案』C

　　3.診斷結核性腦膜炎的可靠依據是
　　A.發熱、盜汗、乏力、消瘦，腦膜刺激征
　　B.腦脊液中找到結核桿菌
　　C.腦脊液生化糖、氯均降低
　　D.發現肺部原發病灶
　　E.結核菌素試驗強陽性
　　『正確答案』B

　　4.典型結核性腦膜炎腦脊液檢查可見
　　A.糖和氯化物含量降低
　　B.糖和氯化物含量正常
　　C.糖和氯化物含量升高
　　D.糖含量正常，氯化物含量升高
　　E.糖含量升高，氯化物含量降低
　　『正確答案』A