第六章　皮膚及皮下組織疾病病人的護理

　　感染的特點：混合感染、局部癥狀體征、全身表現
　　皮膚和皮下組織結構：皮膚分為表皮層、真皮層、皮下組織和皮膚的內含組織。表皮在皮膚的最外層。在外側是角質層，最里面的一層是基底層。真皮乳頭象手指狀伸入表皮，兩者之間犬牙交錯，牢固地鑲嵌在一起。真皮主要由結締組織構成，其中尚有豐富的血管、淋巴管及毛發、皮脂腺、汗腺及肌肉。皮下組織由真皮下部延續而來，由疏松的結締組織及脂肪小葉構成。皮下脂肪層是儲藏能量的倉庫，又是熱的良好絕緣體，此外還可緩沖外來的沖擊，保護內臟器官。皮膚的內含組織則包括毛發、爪甲、皮脂腺、汗腺皮膚的平滑肌、血管、淋巴管及神經等

第一節　皮膚及皮下組織化膿性感染病人的護理

　　一、癤
　　癤是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴散至皮下組織。癤常發生于毛囊和皮脂腺豐富的頭、面部、頸部、背部等。其發病與皮膚不潔、擦傷、局部摩擦、環境溫度較高或人體抗感染能力低下相關。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。
　　（一）臨床表現
　　1.初起時，局部皮膚出現紅、腫、痛的小結節，以后逐漸增大呈圓錐形隆起，數日后結節中央因組織壞死而變軟，出現黃白色膿栓，膿栓脫落后破潰流膿。膿液流盡后局部炎癥即可消退愈合。
　　2.癤一般無全身癥狀。
　　3.面部“危險三角區”的癤受到擠壓時，細菌可沿眼靜脈和內眥靜脈進入顱內的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現眼部及其周圍組織的紅腫和疼痛，并有寒戰、高熱、頭痛，甚至昏迷，死亡率很高。
　　（二）治療原則
　　1.炎癥早期紅腫階段局部涂以2%碘酒，或采用熱敷或物理療法（超短波或紅外線），亦可外敷軟膏等方法促使炎癥消退。
　　2.已形成膿腫，須及時切開引流。
　　（三）健康教育
　　保持皮膚清潔，避免表皮受傷。嚴禁擠壓面部危險三角區的癤，以免引起顱內海綿狀靜脈竇炎。

　　二、癰
　　癰是多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。多見于成年人，常發生在皮膚較厚的頸部和背部（對口瘡\搭背）。抵抗力低的人群，癰的發生與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。
　　（一）臨床表現
　　初起為小片皮膚硬腫，色暗紅，表面可有數個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼之皮膚腫硬范圍增大，周圍出現浸潤性水腫，局部疼痛加重，伴引流區淋巴結腫痛，有明顯的全身癥狀。隨著感染區膿點增大、增多，中央部位破潰出膿，壞死脫落，瘡口呈蜂窩狀。血常規檢查白細胞計數及中性粒細胞比例明顯增加。嚴重者可致全身性化膿性感染而危及生命。
　　（二）治療原則
　　1.局部處理初期只有紅腫時，局部可涂以2%碘酒或藥物外敷。皮膚呈紫褐色或已破潰流膿時，應在靜脈麻醉下手術切開排膿，清除壞死組織。術后加強換藥。促進肉芽生長。
　　2.全身治療包括休息、加強營養和給予足量和有效的廣譜抗生素以控制感染。

　　三、急性蜂窩織炎
　　急性蜂窩織炎是指皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的一種急性化膿性感染。常因皮膚或軟組織損傷而引起，亦可由局部化膿性感染灶擴散而發生。致病菌多為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他類型鏈球菌等。感染灶近側的淋巴結亦常被累及，可引起膿毒血癥或菌血癥。
　　（一）臨床表現
　　表淺的（皮下）急性蜂窩織炎，局部有紅、腫、熱和劇痛，中央區呈暗紅色，邊緣稍淡，與周圍正常皮膚無明顯分界，壓痛明顯。
　　深部急性蜂窩織炎局部皮膚紅腫雖不明顯，但有局部組織腫脹和深壓痛，有明顯的全身癥狀，如寒戰、高熱、乏力、血白細胞計數增高等。
　　口底、頜下與頸部的急性蜂窩織炎，易致喉頭水腫或壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。
　　產氣性急性蜂窩織炎由厭氧菌所致的急性蜂窩織炎，常發生在易被腸道或泌尿生殖道排出物污染的會陰部或下腹部傷口處，表現為進行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，破潰后膿液有惡臭，局部有捻發音。
　　（二）治療原則
　　1.局部制動，中西藥濕、熱敷，理療；膿腫形成應切開引流。
　　2.改善全身營養狀況；及時應用有效抗生素。
　　3.對厭氧菌感染者，用3%過氧化氫溶液沖洗傷口和濕敷。
　　4.口底、頜下的急性蜂窩織炎張力特別高，應盡早切開減壓，以防喉頭水腫，氣管受壓而窒息。

　　四、急性淋巴管炎和淋巴結炎
　　急性淋巴管炎指致病菌從皮膚、黏膜的破損處或其他感染病灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。若急性淋巴管炎擴散至局部淋巴結或化膿性感染經淋巴管蔓延至所屬區域淋巴結，即為急性淋巴結炎。致病菌主要是溶血性鏈球菌。
　　（一）臨床表現
　　1.急性淋巴管炎分為網狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。
　　網狀淋巴管炎即為丹毒。起病急、進展快，先有畏寒、發熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，繼之局部出現片狀紅疹，顏色鮮紅，中央較淡、邊界清楚并略隆起。紅腫向周圍蔓延時，中央紅色消退、脫屑，顏色轉為棕黃；有時可發生水皰，局部有燒灼樣痛。常伴有周圍淋巴結腫大和疼痛。感染加重可導致全身膿毒血癥。下肢丹毒反復發作可使淋巴管受阻而發生象皮腫。
　　管狀淋巴管炎分淺、深兩種。淺層急性淋巴管炎，在病灶表面出現一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層急性淋巴管炎不出現紅線，但患肢腫脹、有條形壓痛區。兩種淋巴管炎都可能伴有全身癥狀。
　　2.急性淋巴結炎輕者僅有局部淋巴結腫大，略有壓痛，重者局部有紅、腫、熱、痛，甚至形成膿腫并伴有全身癥狀。
　　（二）治療原則
　　積極治療原發病灶，全身應用有效抗生素，局部外敷、理療，以促進炎癥消退。急性淋巴結炎一旦形成膿腫則要切開引流。丹毒有接觸傳染性，應予以接觸隔離。

　　五、皮膚及皮下組織化膿性感染的護理
　　（一）護理問題
　　1.體溫過高與細菌感染有關
　　2.疼痛與炎癥刺激有關
　　3.潛在并發癥膿毒血癥、窒息
　　4.皮膚完整性受損與局部細菌感染有關
　　（二）護理措施
　　1.控制感染，維持正常體溫
　　（1）遵醫囑及時、合理應用抗生素，采集創面分泌物作細菌培養和藥物敏感試驗。
　　（2）膿腫切開引流后，保持引流通暢，及時換藥，促進創口愈合。對厭氧菌感染者，以過氧化氫溶液沖洗創面和濕敷。
　　（3）對高熱者進行物理降溫，必要時用退熱藥。多飲水，靜脈輸液并記錄24小時出入量。
　　（4）充分休息，加強營養。
　　2.患肢抬高并制動，指導病人放松療法，遵醫囑使用鎮痛藥。
　　3.防治并發癥：觀察病情變化，注意病人有無寒戰、高熱、頭痛、意識障礙，脈搏細速和呼吸急促，復查血白細胞計數和血液細菌培養，若發現全身化膿性感染現象，及時報告醫師并配合救治。