第九節　前列腺增生病人的護理

　　前列腺是包繞尿道的腺體上部的腺體。良性前列腺增生簡稱前列腺增生，是老年慢性常見病。男性自35歲以后前列腺可出現不同程度的增生，50歲以后出現臨床表現。前列腺增生能引起尿路梗阻，最終可導致病人腎功能的損害。

　　一、病因
　　病因尚不明確。目前認為高齡及有功能的睪丸是前列腺增生的重要因素，其中男性激素、多種生長因子、類固醇激素受體等與前列腺增生有一定的關系。

　　二、臨床表現
　　1.尿頻　是前列腺增生病人最初出現的癥狀。早期僅表現為夜尿次數明顯增多，隨梗阻加重，白天也可出現尿頻。（開始由于前列腺增生、充血刺激，后因尿道梗阻造成殘余尿量增多，膀胱有效容量減少）
　　2.進行性排尿困難　是前列腺增生病人的典型表現癥狀。表現為排尿遲緩、斷續、尿后滴瀝。尿路梗阻嚴重時排尿費力、射程縮短，尿線細而無力，終呈滴瀝狀。
　　3.尿潴留 梗阻嚴重者膀胱殘余尿增多，長期可導致膀胱收縮無力，發生尿潴留，并可出現充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段，可因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫，發生急性尿潴留。
　　4.繼發癥狀　合并感染時可出現膀胱刺激征；合并膀胱結石時表現為尿流中斷；若長期排尿困難易導致腎積水，腎衰竭。

　　三、輔助檢查
　　1.直腸指診　應在膀胱排空后進行，可保證檢查的準確性。
　　2.B型超聲檢查　可測量前列腺體積，檢查內部結構是否突入膀胱。目前常用超聲法測殘余尿，檢查前囑病人先自行排尿且盡量排空膀胱。
　　3.尿流動力學檢查　包括尿流率、膀胱壓及尿道壓測定，是判斷逼尿肌功能及損害程度的檢查方法。正常尿流率為25ml／s，若最大尿流率<15ml／s表明排尿不暢；若最大尿流率<1Oml／s則表明梗阻較為嚴重，常是手術指征之一。
　　4.血清前列腺特異抗原（PSA）測定　前列腺體積較大、有結節或較硬時，應測定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能性。

　　四、治療原則
　　1.前列腺增生無臨床癥狀，無殘余尿者需隨診。
　　2.藥物治療　對癥狀較輕的病例有良好療效。目前應用的各種藥物通過藥物作用達到抗雄激素、抗雌激素，縮小前列腺，緩解梗阻的目的。
　　3.手術治療　方式有經尿道前列腺切除術（TURP）、恥骨上經膀胱前列腺切除術、恥骨后前列腺切除術。
　　4.其他療法　用于尿道梗阻較重而又不適宜手術者。激光治療、經尿道氣囊高壓擴張術、經尿道高溫治療、體外高強度聚焦超聲，適用于前列腺增生體積較小者。前列腺尿道支架網適用于危重病人。

　　五、護理問題
　　1.睡眠型態紊亂　與夜尿次數多有關
　　2.潛在并發癥：感染、出血
　　3.疼痛　與手術切口有關
　　4.生活自理缺陷　與術后持續膀胱沖洗，不能下床活動有關
　　5.知識缺乏　與缺乏前列腺增生的治療、護理及預防并發癥的知識有關

　　六、護理措施
　　（一）術前護理
　　1.每日詢問病人的排尿情況，囑病人食用粗纖維、易消化食物，以防便秘；忌飲酒及辛辣食物；鼓勵病人多飲水，嚴禁憋尿，以免誘發急性尿潴留。如出現嚴重的排尿困難和急性尿潴留，應實行導尿或留置導尿，必要時也可施行恥骨上膀胱造瘺術。
　　2.引流尿液　殘余尿量多或有尿潴留致腎功能不良者，應留置導尿持續引流，改善膀胱逼尿肌和腎功能。
　　3.心理護理　耐心向病人及家屬解釋各種手術方法的特點。
　　（二）術后護理
　　1.嚴密觀察病人意識狀態及生命體征。病人多為高齡，多患有心血管疾病，由于麻醉和手術刺激可引起血壓下降或誘發心、腦、肺并發癥，因此應加強觀察和護理。
　　2.手術后利用三腔氣囊尿管控制出血，將30～50ml生理鹽水注入氣囊內，此水囊放在前列腺窩的上方，導尿管固定在大腿的內側并稍加牽引，需告知病人不可自行移開，直至解除牽引為止。
　　3.術后6小時病人無惡心、嘔吐，可進流質飲食，鼓勵多飲水，1～2天后無腹脹即可恢復正常飲食。
　　4.維持膀胱沖洗通暢　施行TURP的病人術后都有肉眼血尿，隨著時間的延長血尿顏色逐漸變淺，因此，術后常規用生理鹽水持續膀胱沖洗1～5天，以防血塊堵塞尿管。沖洗速度可根據尿色而定，色深則快、色淺則慢。若尿色深紅或逐漸加深，說明有活動性出血，應及時通知醫師處理。若引流不暢應及時施行高壓沖洗，抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、膀胱痙攣而加重出血。膀胱沖洗期間應準確記錄沖洗量和排出量，尿量=排出量一沖洗量。
　　5.膀胱痙攣的護理　術后膀胱痙攣可引起陣發性劇痛、誘發出血。此時應囑病人做深呼吸，以放松腹部肌肉張力。術后留置硬脊膜外麻醉導管，按需定時注射小劑量嗎啡有良好效果。嚴重者遵醫囑給予解痙藥物。
　　6.不同手術方式的護理
　　（1）經尿道切除術（TURP）：觀察有無TURP綜合征，原因是術中大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加，形成稀釋性低鈉血癥，病人可在術后幾小時內出現煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，嚴重者出現肺水腫、腦水腫、心力衰竭等。此時應減慢輸液速度，給予高滲鹽水利尿劑、脫水劑，對癥處理。TUR術后3～5天尿液顏色清澈，即可拔除導尿管。
　　（2）開放手術：恥骨后引流管術后3～4天待引流量很少時拔除；恥骨上前列腺切除術后5～7天、恥骨后前列腺切除術后7～9天拔出導尿管；術后10～14天，若排尿通暢拔除膀胱造瘺管，然后用凡士林油紗布填塞瘺口，排尿時用手指壓迫瘺口敷料以防漏尿，一般2～3天愈合。
　　7.預防感染　病人留置導尿管加之手術所致免疫力低下，易發生尿路感染和生殖道感染，術后應觀察體溫及白細胞的變化，觀察有無睪丸、附睪腫大及疼痛，觀察有無畏寒、發熱癥狀。早期應用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，以免引起泌尿系統逆行感染。
　　8.并發癥的預防及護理　前列腺手術后最常見的并發癥包括：
　　（1）出血：手術后最初幾天通常會出現血尿，術后第1天會有鮮血，以后逐漸清澈。出血也可能出現在手術后6～10天，此時出血的原因可能是組織壞死或是用力解大便及久坐所引起。TURP術后3周因感冒、酗酒、刺激及活動量增加致電凝痂皮脫落出血。
　　（2）血栓和栓塞：鼓勵病人翻身和適當的施行腿部活動，當病情允許病人離床活動時，應鼓勵病人下床活動，以預防血栓形成。
　　（3）膀胱痙攣：前列腺手術后，膀胱痙攣是經常出現的問題。膀胱痙攣可引起陣發性劇痛、誘發出血。此時應囑病人做深呼吸，以放松腹部肌肉張力；確保沖洗及引流通暢；術后留置硬脊膜外麻醉導管，按需定時注射小劑量嗎啡有良好效果，嚴重者遵醫囑給予解痙藥物。

　　七、健康教育
　　1.生活指導　①前列腺增生采用藥物或其他非手術療法者，應避免因受涼、勞累、飲酒、便秘而引起急性尿潴留。②前列腺增生術后進易消化、含纖維多的食物，預防便秘，必要時可服緩瀉劑；術后1～2個月內避免劇烈活動，如提重物、跑步、騎自行車、性生活等，防止繼發性出血。
　　2.康復指導　①術后前列腺窩的修復需3～6個月，因此術后可能仍會有排尿異常現象，應多飲水，定期化驗尿、復查尿流率及殘余尿量。②如有尿失禁現象，應指導病人進行肛提肌鍛煉，以盡快恢復尿道括約肌功能。其方法是：吸氣時縮肛，呼氣時放松肛門括約肌。
　　3.心理指導　前列腺切除術后常會出現逆行射精，不影響性交。原則上，經尿道前列腺電切術后1個月，經膀胱前列腺切除2個月后可恢復性生活，少數病人出現陽痿，可先采取心理治療，同時查明原因，作針對性治療。
　　練習題
　　1.前列腺術后病人，早期主要觀察
　　A.體溫
　　B.尿量
　　C.血壓
　　D.呼吸
　　E.疼痛
　　『正確答案』C

　　2.前列腺增生癥最早出現的癥狀是
　　A.尿潴留
　　B.排尿困難
　　C.血尿
　　D.尿頻
　　E.尿急
　　『正確答案』D

　　3.前列腺增生引起尿潴留，膀胱過脹，尿液從尿道口溢出稱
　　A.壓力性失禁
　　B.神經性失禁
　　C.充溢性失禁
　　D.真性失禁
　　E.尿瘺
　　『正確答案』C