第十二節　葡萄胎及侵蝕性葡萄胎病人的護理

　　一、葡萄胎
　　葡萄胎是一種良性滋養細胞疾病，又稱良性葡萄胎。良性葡萄胎病變局限于子宮內，不侵入肌層，也不發生遠處轉移。其病理特點為滋養細胞呈不同程度的增生，間質水腫，間質內血管消失。
　　（一）病因
　　葡萄胎的發病原因尚不清楚。目前認為可能與營養不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調、細胞遺傳異常及免疫功能等因素有關。
　　（二）臨床表現
　　1.陰道流血是最常見的癥狀，多數病人在停經12周左右發生不規則陰道出血。
　　2.子宮異常增大、變軟。
　　3.卵巢黃素化囊腫 葡萄胎病人滋養細胞過度增生，產生大量絨毛膜促性腺激素（hCG），由于大量絨毛膜促性腺激素的刺激，雙側或一側卵巢往往呈多發性囊腫改變，稱之為卵巢黃素化囊腫。
　　4.妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征病人在妊娠早、中期即可出現妊娠高血壓綜合征。
　　5.腹痛　由于子宮急速擴張而引起下腹隱痛，一般發生在陰道流血前。如果是黃素化囊腫急性扭轉則為急腹痛。
　　6.咯血　少數葡萄胎病人有咯血的癥狀出現，在葡萄胎排出后多能自然消失。
　　（三）輔助檢查
　　1.絨毛膜促性腺激素（hCG）測定。
　　2.超聲波檢查。
　　（四）治療原則
　　1.清除宮腔內容物　葡萄胎的診斷一經確定后，應立即給予清除。
　　2.子宮切除術　年齡超過40歲的病人，可直接切除子宮、保留附件。
　　3.黃素化囊腫的處理　一股情況下不需要處理，但當發生囊腫扭轉時應手術治療。
　　4.預防性化療　對于具有惡變傾向的葡萄胎病人選擇性地采取預防性化療。具有惡變傾向的葡萄胎病人包括：①年齡大于40歲；②葡萄胎排出前β- hCG值異常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲線不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續不降或始終處于較高值；④子宮明顯大于停經月份；⑤黃素化囊腫直徑大于6cm；⑥第二次清宮仍有滋養細胞高度增生；⑦無條件隨訪者。預防性化療一般選用單藥化療，如氟尿嘧啶（5Fu）、放線菌素D（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）等。
　　（五）護理問題
　　1.焦慮　與擔心清宮手術及預后有關
　　2.功能障礙性悲哀　與分娩的期望得不到滿足及對未來妊娠擔心有關
　　3.有感染的危險　與長期陰道出血、貧血造成免疫力下降有關
　　（六）護理措施
　　1.心理護理　仔細評估病人，確定主要的心理問題，以解除顧慮和恐懼心理，增強戰勝疾病的信心。
　　2.嚴密觀察病情　嚴密觀察病人腹痛及陰道流血情況，保留會陰墊。流血過多時，要注意觀察病人的面色、皮膚情況，傾聽病人的主訴，密切觀察病人的生命體征變化并做好護理記錄。
　　3.做好治療配合　刮宮前配血，建立靜脈通路并備好催產素、搶救藥品及物品，以防大出血造成的休克。對妊娠高血壓綜合征者做好相應的治療配合及護理。
　　4.預防感染　病人陰道出血期間，保持局部的清潔干燥，每日沖洗會陰一次，監測體溫，及時發現感染征兆。
　　5.清宮術的術前護理
　　（1）術前建立有效的靜脈通路，備血，防止術中大出血，準備好搶救措施。
　　（2）協助病人術前排空膀胱。
　　6.術中護理　嚴密觀察病人有無面色蒼白、出冷汗、口唇發紺的表現，及時測量血壓、脈搏，防止出血性休克發生。
　　7.術后護理　術后將刮出組織送病理檢查。同時注意觀察陰道出血及腹痛情況。
　　（七）健康教育
　　1.告知病人進高蛋白、高維生素、易消化飲食，適當活動，保持睡眠充足。
　　2.保持外陰清潔，以防感染。
　　3.教病人正確留取尿標本，要求正確留取中段尿。
　　4.教育病人預防感染，保持外陰清潔，每日清洗外陰。葡萄胎清宮術后禁止性生活1個月，以防止感染。
　　5.告知病人注意體溫的變化，體溫升隨時就診。
　　6.做好避孕宣教，告知病人應堅持避孕2年，避孕方法最好選用工具避孕（陰莖套或陰道隔）
　　7.定期隨訪　第一次刮宮后每周隨訪一次血、尿hCG，陰性后仍需每周復查1次；3個月內如一直陰性改為每半月檢查1次，共3個月，如連續陰性，改為每月檢查1次持續半年；第二年起每半年1次，共隨訪2年。在隨訪血、尿hCG的同時，應注意有無陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀。定時作婦科檢查、盆腔B超及胸片或胸部CT檢查。

　　二、侵蝕性葡萄胎
　　侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎，是指病變侵入子宮肌層或轉移至近處或遠處器官。肉眼可見水泡狀物或血塊。顯微鏡下可見葡萄胎組織的滋養細胞有不同程度的增生，并有出血和壞死，但仍可見變形的或完好的絨毛結構。
　　（一）病因
　　侵蝕性葡萄胎來自良性葡萄胎，有5%～20%的葡萄胎可發展成侵蝕性葡萄胎，大多數侵蝕性葡萄胎發生在葡萄胎清除后6個月內。
　　（二）臨床表現
　　1.病史　侵蝕性葡萄胎大多繼發于良性葡萄胎，病人均有葡萄胎病史，多發生在葡萄胎清除術后6個月以內。
　　2.陰道出血　是侵蝕性葡萄胎最常見的癥狀。多發生在葡萄胎后，陰道不規則出血。合并有陰道轉移結節破潰時可發生反復大出血。
　　3.轉移灶表現　侵蝕性葡萄胎最常見的轉移部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉移較少見。出現肺轉移時，病人往往有咯血。
　　（三）輔助檢查
　　1.血和尿的絨毛膜促性腺激素（hCG）測定。
　　2.胸部X線攝片。
　　3.超聲波檢查。
　　4.組織學診斷。
　　（四）治療原則
　　化療為主，手術和放療為輔。年輕未生育者可保留子宮，需手術治療者主張先化療，待病情穩定后再行手術。
　　（五）護理問題
　　1.活動無耐力　與化療副作用有關
　　2.潛在自尊低下　與長時間住院和接受化療有關
　　3.潛在并發癥：肺轉移
　　4.營養低下　與使用化療藥物有關
　　5.恐懼／焦慮　與擔心疾病預后不良及對未來妊娠擔心有關
　　（六）護理措施
　　1.心理護理
　　（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應，了解病人既往面對應激情況的反應、方式，并指導病人此次面對疾病的應對方式。
　　（2）對病人做好病室環境、病友及醫護人員的介紹，減輕病人的陌生恐懼感。
　　（3）講解疾病的相關知識，幫助病人和家屬樹立信心。
　　（4）讓病人訴說心理痛苦及失落感，接受事實。
　　（5）介紹化療方案及藥物的相關知識及自我護理的常識，以減少顧慮。
　　2.嚴密觀察病情嚴密觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量。流血多時密切觀察生命體征，觀察陰道排出物，有水泡樣組織及時送檢并保留紙墊，以便評估出血量及排出物的性質。
　　3.做好術前準備配血備用，建立靜脈通道，準備好催產素、搶救物品及藥品。
　　4.轉移病人的護理
　　（1）陰道轉移
　　1）禁止做不必要的檢查和使用窺陰器，盡量臥床休息，密切觀察陰道有無破潰出血。
　　2）準備好各種搶救器械和物品、配血。
　　3）如發生轉移灶破潰大出血時，應立即通知醫生并配合搶救。可用長紗條壓迫止血，同時注意保持外陰清潔，嚴密觀察出現情況和生命體征，同時觀察有無感染及休克。紗條必須于24至48小時內取出，取出時必須做好輸液、輸血及搶救的準備。若出血未止可重新填塞，記錄取出和再次填塞的數量的同時給予輸血、輸液、遵醫囑應用抗生素預防感染。
　　（2）肺轉移
　　1）臥床休息，減輕病人消耗，呼吸困難者半臥位并吸氧。
　　2）按醫囑給予鎮靜劑及化療藥。
　　3）大量咯血時有窒息、休克甚至死亡的危險，給予頭低側臥位并保持呼吸道的通暢，輕擊背部，排除積血。
　　（3）腦轉移
　　1）嚴密觀察病情。
　　2）按醫囑給予靜脈補液、止血劑、脫水劑、吸氧、化療等。
　　3）預防并發癥：采取必要的護理措施預防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、壓瘡等情況的發生。
　　4）做好hCG測定、腰穿的配合。
　　5）昏迷、偏癱者按相應的護理常規實施護理。
　　5.積極采取措施減輕病人化療的副作用及疼痛等不適癥狀。
　　（七）健康教育
　　1.進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵病人多進食，以增加機體抵抗力。
　　2.注意休息，不過分勞累，陰道轉移者應臥床休息，以免引起破潰大出血。
　　3.注意外陰清潔，以防感染。
　　4.恢復期節制性生活，做好避孕。
　　5.出院后嚴密隨訪，警惕復發。第1年每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續至3年后改為每年1次至5年，此后每2年1次。隨訪內容同葡萄胎。