第十三節(jié)　白血病病人的護(hù)理

　　白血病（leukemia）是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤，系造血干細(xì)胞的惡性病變。
　　特點(diǎn)：1.大量異常的白細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）在骨髓和其他造血組織中進(jìn)行性、彌漫性異常增生，進(jìn)入血流并浸潤、破壞其他器官和組織，抑制正常造血功能，使正常造血細(xì)胞減少。
　　2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、貧血，不同程度肝、脾、淋巴結(jié)大。周圍血中白細(xì)胞質(zhì)和量的異常為特征。
　　
　　一、概述
　　（一）病因
　　1.病毒
　　2.放射：電離輻射可致白血病已被肯定
　　3.化學(xué)因素　苯及其衍生物已被認(rèn)為可致白血病
　　氯霉素、保泰松、烷化劑及細(xì)胞毒藥物
　　4.遺傳因素
　　（二）分類
　　根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程分為急性和慢性兩類。
　　急性白血病：起病急
　　骨髓及外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞
　　原始細(xì)胞一般超過30%
　　慢性白血病：起病緩慢，
　　骨髓及外周血中以異常的成熟細(xì)胞為主，伴有幼稚細(xì)胞，
　　原始細(xì)胞常不超過10%～15%。
　　
　　二、急性白血病
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　急性白血病四大癥候群：
　　1.發(fā)熱 為本病常見的癥狀之一
　　感染最主要原因：是成熟粒細(xì)胞缺乏。以口腔炎最多見，牙齦炎、咽峽炎也是常見的感染，
　　肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。
　　嚴(yán)重時(shí)可致菌血癥或敗血癥。
　　最常見的致病菌為：革蘭陰性桿菌
　　2.出血 出血最主要原因是血小板減少。
　　出血部位：可遍及全身，常見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、齒齦出血、口腔血腫、子宮出血，眼底出血可影響視力。
　　顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔大小不等、癱瘓，甚至昏迷或突然死亡。
　　3.貧血 貧血常為早期表現(xiàn)
　　原因：正常紅細(xì)胞生成減少
　　無效性紅細(xì)胞生成
　　溶血
　　出血
　　4.白血病細(xì)胞浸潤不同部位的表現(xiàn)
　　（1）肝脾及淋巴結(jié)腫大：
　　（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端常有局部壓痛。四肢關(guān)節(jié)痛和骨痛以兒童多見
　　（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：
　　原因：化療藥物不易通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。
　　發(fā)作時(shí)間：多發(fā)生在疾病緩解期，
　　表現(xiàn)：腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，
　　表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。
　　（4）其他部位：皮膚浸潤表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑等；
　　牙齦可增生、腫脹；
　　睪丸受浸潤表現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。
　　（二）有關(guān)檢查
　　1.血象：多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可超過100×10⁹／L，
　　分類檢查以原始和（或）早幼細(xì)胞為主；
　　病人有不同程度的正常細(xì)胞性貧血。
　　2.骨髓象
　　（1）骨髓檢查是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。
　　（2）骨髓象：多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞
　　正常粒系、紅系細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)均顯著減少。
　　3.細(xì)胞化學(xué)染色：
　　4.免疫學(xué)檢查：鑒別診斷　用于急淋和急非淋的區(qū)別
　　Ｔ細(xì)胞和Ｂ細(xì)胞白血病的區(qū)別
　　5.其他：染色體和基因檢查
　　白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加
　　（三）治療
　　1.對癥治療　病情較重的患者須臥床休息，最好是將患者安置在隔離病室或無菌層流室進(jìn)行治療。
　　（1）防治感染：嚴(yán)重感染是白血病患者主要死亡原因。應(yīng)用廣譜抗生素治療。
　　（2）控制出血：出血嚴(yán)重，血小板計(jì)數(shù)<20×10⁹/L，應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。
　　（3）糾正貧血：嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。
　　（4）預(yù)防尿酸腎病：由于大量白血病細(xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭，患者表現(xiàn)少尿無尿。故要求患者多飲水，給予別嘌呤醇以抑制尿酸合成。
　　2.化學(xué)治療
　　急性白血病的化療過程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個(gè)階段。
　　（1）誘導(dǎo)緩解：是指從化療開始到完全緩解。
　　完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：是急性白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。
　　目前多采用聯(lián)合化療
　　目前急淋白血病首選VP方案：即長春新堿1～2mg／wk，靜脈注射，
　　強(qiáng)的松40～60mg／d，分次口服，可連續(xù)用藥4～5周
　　急非淋白血病一般常用DA方案
　　（2）鞏固強(qiáng)化治療：
　　目的：是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。
　　急淋白血病共計(jì)治療3～4年。
　　急非淋白血病共計(jì)治療1～2年。
　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射。
　　4.骨髓移植　
　　（四）護(hù)理問題
　　1.組織完整性受損：與血小板過低致皮膚黏膜出血有關(guān)
　　2.潛在并發(fā)癥：腦出血　與血小板過低有關(guān)
　　3.活動(dòng)無耐力：與白血病引起的貧血、白血病致代謝率增高、化療藥物的副作用有關(guān)
　　4.有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少，免疫力低下有關(guān)
　　5.體溫過高　與白血病引起的感染有關(guān)
　　6.疼痛：全身骨骼痛　與白血病細(xì)胞浸潤骨骼有關(guān)
　　7.預(yù)感性悲哀　與白血病久治不愈有關(guān)
　　8.恐懼　與急性白血病疾病性質(zhì)有關(guān)
　　9.知識(shí)缺乏：缺乏對急性白血病預(yù)防出血、感染的知識(shí)
　　（五）護(hù)理措施
　　1.病情觀察
　　2.保證休息、活動(dòng)和睡眠——活動(dòng)與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主
　　3.飲食護(hù)理
　　飲食原則：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食
　　惡心、嘔吐者，應(yīng)在停止嘔吐后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有意識(shí)吞咽，以減輕惡心癥狀，可少量多次進(jìn)食，并可遵醫(yī)囑給予止吐藥。同時(shí)保證每天飲水量。
　　4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理
　　（1）局部反應(yīng)
　　某些化療藥物，如柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時(shí)使用普魯卡因局部封閉，或冷敷。
　　注意血管要輪換使用。
　　（2）骨髓抑制：定期查血象、骨髓象。
　　（3）胃腸道反應(yīng)
　　（4）其他
　　長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。
　　柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)要緩慢靜滴，
　　甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息
　　環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑患者多飲水，有血尿必須停藥。
　　加強(qiáng)對化療藥物副作用記憶和理解：用藥護(hù)理需注意，柔紅霉素強(qiáng)刺激，
　　柔紅霉素三尖杉，損傷心臟與心肌。
　　甲氨蝶呤害口腔，長春新堿肢麻痹。
　　環(huán)磷酰胺起血尿，鼓勵(lì)飲水尿可稀。
　　化療藥物抑骨髓，肝臟損害必須預(yù)。
　　5.預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。
　　6.輸血或輸血漿護(hù)理：病人全血減少或貧血明顯，遵醫(yī)囑輸血或血漿，以恢復(fù)抵抗力及體力。
　　（六）健康教育
　　1.長期接觸放射性核素或苯類等化學(xué)物質(zhì)的工作者，不可忽略防護(hù)措施，應(yīng)定期查血象。
　　2.堅(jiān)持鞏固治療、建立養(yǎng)病生活方式。
　　3.出院后要安排適宜養(yǎng)病的生活方式，保證休息和營養(yǎng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，定期門診復(fù)查血象。
　　
　　三、慢性粒細(xì)胞白血病
　　慢性白血病按細(xì)胞類型分為粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞三型，我國以慢性粒細(xì)胞白血病（簡稱慢粒）為多見，其臨床特點(diǎn)：粒細(xì)胞明顯增多，可有脾腫大。
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　慢性粒細(xì)胞白血病自然病程可分為慢性期、加速期及急性變期。
　　1.慢性期 可出現(xiàn)低熱、乏力、多汗或盜汗、消瘦等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。
　　脾臟腫大是最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可深入盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面平滑，無壓痛。
　　大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛，是本病重要的體征。
　　慢性期可持續(xù)1～4年。
　　2.加速期 1～4年內(nèi)可進(jìn)入加速期。
　　表現(xiàn)：不明原因的高熱、體重下降、虛弱、脾臟迅速腫大，骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)的貧血
　　3.急變期：表現(xiàn)與急性白血病相似。
　　（二）有關(guān)檢查
　　1.血象 白細(xì)胞數(shù)明顯增高。晚期可達(dá)100×10⁹／L以上。
　　中性粒細(xì)胞顯著增多。
　　2.骨髓象　骨髓增生明顯至極度活躍。其中以中幼粒、晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。
　　慢性期原粒細(xì)胞低于10%。
　　3.染色體檢查及其他：90%以上慢粒病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體（費(fèi)城染色體）
　　少數(shù)病人Ph’染色體呈陰性，此類病人預(yù)后較差。
　　4.血生化檢查：血及尿中尿酸濃度增高，與化療后大量白細(xì)胞破壞有關(guān)。
　　（三）治療
　　1.化學(xué)治療：化療藥物中首選白消安，其次為羥基脲。
　　（1）馬利蘭：又稱白消安，為最常用的藥物
　　不良反應(yīng)：主要是骨髓抑制，還可引起皮膚色素沉著、陽痿或停經(jīng)等。
　　（2）羥基脲：
　　2.干擾素：α干擾素治療慢粒慢性期病人效果較好，約70%的病人可獲緩解
　　副作用：有發(fā)熱、惡心、食欲減退、血小板減少及肝功能異常。
　　3.骨髓移植：在慢粒慢性期緩解后盡早進(jìn)行，移植成功者可獲得長期生存或治愈。
　　4.其他治療
　　1）脾放射：脾大明顯而化療效果不佳時(shí)，可做脾區(qū)放射治療。
　　2）服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預(yù)防化療期間細(xì)胞破壞過多過速引起的尿酸腎病。
　　5.慢粒急性變的治療；按急性白血病的化療方法治療。
　　（四）護(hù)理問題
　　1.有感染的危險(xiǎn)　與慢粒正常粒細(xì)胞減少有關(guān)
　　2.活動(dòng)無耐力　與慢粒貧血有關(guān)
　　3.知識(shí)缺乏：缺乏慢粒疾病知識(shí)
　　4.潛在并發(fā)癥：加速期至急變期
　　（五）護(hù)理措施
　　1.休息與活動(dòng)：治療期間要注意休息，尤其貧血較重病人（血紅蛋白60g/L以下），以休息為主，不可過勞
　　2.飲食：進(jìn)食高蛋白、高維生素食品，每日飲水1500ml以上
　　3.癥狀護(hù)理：脾大顯著，易引起左上腹不適，可采取左側(cè)臥位，盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免脾破裂
　　4.藥物護(hù)理
　　遵醫(yī)囑給患者服用白消安 （或羥基脲），定期復(fù)查血象，白消安可引起骨髓抑制、皮膚色素沉著、陽痿、停經(jīng)等
　　5.病情觀察：有無脾破裂征象
　　（六）健康教育
　　1.慢性期緩解后病人的指導(dǎo)：應(yīng)向病人及家屬講解疾病知識(shí)，爭取緩解時(shí)間延長。
　　2.飲食指導(dǎo)：給病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，盡量給予易消化吸收、易于氧化分解的糖類食物以補(bǔ)充消耗的熱量，防止體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解。
　　3.定期門診復(fù)查　出現(xiàn)貧血加重、發(fā)熱、脾大時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院檢查。
　　例題：
　　1.晚期慢性粒細(xì)胞白血病最主要的體征是
　　A.胸骨壓痛
　　B.淺表淋巴結(jié)腫大
　　C.巨脾
　　D.皮膚紫癜
　　E.貧血貌

　　『正確答案』C

　　2.男，25歲，因發(fā)熱伴咳嗽1周就診。血常規(guī)示：WBC3×10⁹／L，Hb9.5g／L，血液涂片見幼稚細(xì)胞，醫(yī)生疑急性白血病收入院進(jìn)一步檢查，患者入院時(shí)，面色蒼白，手發(fā)抖，自語“我怎么會(huì)得惡性病”并哭泣。此時(shí)最主要的護(hù)理問題是
　　A.知識(shí)缺乏
　　B.恐懼
　　C.保持健康能力改變
　　D.活動(dòng)元耐力
　　E.舒適的改變

　　『正確答案』B

　　3.某貧血病人，疑為患白血病，最重要的檢查是
　　A.血象檢查
　　B.出血時(shí)間測定
　　C.骨髓檢查
　　D.血小板計(jì)數(shù)
　　E.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

　　『正確答案』C