第十五節(jié)　顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理

　　顱內(nèi)腫瘤又稱腦瘤，包括來源于腦組織、腦膜、腦血管、腦垂體、腦神經(jīng)及殘余胚胎組織的原發(fā)性腫瘤，以及來自顱外其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)性腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤最為常見，其次為腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經(jīng)瘤等。顱內(nèi)腫瘤約半數(shù)為惡性腫瘤，發(fā)病部位以大腦半球最多，其次是鞍區(qū)、小腦腦橋角、小腦等部位。無論是良性還是惡性腫瘤，隨著腫瘤增大破壞或壓迫腦組織，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，造成腦疝而危及病人生命。

　　一、病因
　　至今尚不明確。少數(shù)系先天發(fā)育過程中胚胎性殘余組織演變而成。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　因腫瘤病理類型和所在部位不同，有不同的臨床表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高和局灶癥狀是其共同的表現(xiàn)。
　　1.顱內(nèi)壓增高　約90%以上的病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，通常呈慢性、進(jìn)行性加重過程。隨著腫瘤增大，若未得到及時治療，輕者引起視神經(jīng)萎縮，病人視力減退，重者可引起腦疝。
　　2.局灶癥狀與體征　隨不同部位的腫瘤對腦組織浸潤破壞、直接刺激和壓迫不同引起的癥狀各異，如一側(cè)肢體運動和感覺障礙、精神異常、視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等；鞍區(qū)腫瘤會引起視力改變和內(nèi)分泌功能障礙；臨床上可根據(jù)局灶癥狀判斷病變部位。位于腦干等重要部位的腫瘤早期即出現(xiàn)局部癥狀，而顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。

　　三、輔助檢查
　　1.影像學(xué)檢查　包括頭顱X線攝片、腦血管造影、腦室造影以及超聲波、CT和MRI檢查。CT和MRI是目前最常用的輔助檢查，對確定腫瘤部位和大小、腦室受壓和腦組織移位、瘤周腦水腫范圍有重要意義。
　　2.血清內(nèi)分泌激素檢查　垂體腺瘤臨床上出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙的表現(xiàn)，血清內(nèi)分泌激素檢查有助于確診。

　　四、治療原則
　　1.手術(shù)治療　手術(shù)切除腫瘤是主要的治療方法，輔以化療和放療。神經(jīng)導(dǎo)航、微創(chuàng)外科技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證和范圍。晚期病人亦可采用姑息性手術(shù)治療，如腦室引流、去骨瓣減壓術(shù)等以緩解顱內(nèi)高壓。
　　2.放射治療　腫瘤位于重要功能區(qū)或部位深者不宜手術(shù)，對放射線敏感的惡性腫瘤可選用放射治療。采用立體定向放射治療如伽瑪?shù)叮�提高了放射治療的效果。立體定向放射具有精確定位、精確劑量、安全快速、療效可靠的特點。
　　3.化學(xué)藥物治療　對于手術(shù)后殘余的腫瘤組織或部分腫瘤對放療不敏感的病例，化療起到了進(jìn)一步殺滅殘余的腫瘤組織，防止腫瘤復(fù)發(fā)的重要作用。

　　五、護(hù)理問題
　　1.自理缺陷　與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓或開顱手術(shù)有關(guān)
　　2.潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)出血、癲癇、尿崩癥

　　六、護(hù)理措施
　　（一）術(shù)前護(hù)理
　　1.顱內(nèi)壓增高的護(hù)理　嚴(yán)格臥床休息，采取床頭抬高15°～30°的斜坡臥位，利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免劇烈咳嗽和用力排便，防止顱內(nèi)壓驟然升高導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。便秘時可使用緩瀉劑，禁止灌腸。
　　2.預(yù)防意外損傷　評估病人生活自理的能力以及顱內(nèi)壓增高與癲癇發(fā)作的危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止跌倒及撞傷。
　　3.皮膚準(zhǔn)備　按頭顱手術(shù)要求準(zhǔn)備，病人手術(shù)前每日清潔頭發(fā)，術(shù)前一天檢查病人頭部皮膚是否有破損或毛囊炎，手術(shù)前2小時剃光頭發(fā)后，需要消毒頭皮戴上手術(shù)帽。
　　（二）術(shù)后護(hù)理
　　1.體位　全麻未清醒的病人，取平臥位頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上以避免切口受壓。對于意識不清或躁動病人需要加床檔保護(hù)。生命體征平穩(wěn)后抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，手術(shù)后體位要避免壓迫減壓窗，引起顱內(nèi)壓增高。為病人翻身時，應(yīng)有人扶持頭部，使頭頸軀干成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。幕下開顱取去枕側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者取側(cè)臥位，以免造成誤吸。巨大占位性病變清除后，因顱腔留有較大空隙，24小時內(nèi)手術(shù)區(qū)保持高位，以免突然翻動時發(fā)生腦和腦干移位。
　　2.嚴(yán)密觀察病情　觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動狀況等，并按Glasgow昏迷計分法進(jìn)行評分和記錄。注意切口敷料及引流情況，觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，應(yīng)及時通知醫(yī)師，病人取半臥位，抬高頭部以減少漏液。為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時觀察有無滲血和滲液。嚴(yán)密觀察并及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、癲癇以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
　　3.保持呼吸道通暢　顱后窩手術(shù)或聽神經(jīng)瘤手術(shù)易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙，病人咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物不能及時排出，極易并發(fā)肺部感染。因此積極采取保持呼吸道通暢的措施，如翻身、拍背、霧化吸入、吸痰，必要時作好氣管切開的準(zhǔn)備。
　　4.營養(yǎng)和補液　病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。昏迷病人需要鼻飼解決營養(yǎng)問題，鼻飼后勿立即搬動病人，以免引發(fā)嘔吐和誤吸。
　　5.創(chuàng)腔引流的護(hù)理在腫瘤切除后的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物，達(dá)到引流手術(shù)殘腔內(nèi)血性滲液和氣體，使殘腔逐步閉合的目的。手術(shù)后創(chuàng)腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，可避免腦組織移位。手術(shù)48小時后，可將引流瓶（袋）略放低，以期較快引流出腔內(nèi)殘留的液體，使腦組織膨出，以減少殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓增高。引流放置3～4日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏。
　　6.手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理
　　（1）顱內(nèi)出血：多發(fā)生在手術(shù)后24～48小時內(nèi)。病人表現(xiàn)為意識清楚后又逐漸嗜睡，甚至昏迷或意識障礙進(jìn)行性加重，并有顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。
　　（2）癲癇：手術(shù)后因腦損傷、腦缺氧、腦水腫等因素而誘發(fā)癲癇，癲癇發(fā)作時采取保護(hù)性措施，立即松解病人衣領(lǐng)，頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，使用牙墊防止舌咬傷，保障病人安全。保持病室安靜，減少外界刺激，禁止口腔測量體溫，應(yīng)按時服用抗癲癇藥，控制癥狀發(fā)作。
　　（3）尿崩癥：垂體腺瘤等手術(shù)累及下丘腦影響抗利尿激素分泌，病人出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。在給予垂體后葉素治療時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，根據(jù)尿量的增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量。
　　（三）健康教育
　　顱內(nèi)腫瘤病人一般均需接受化療和放療，向病人和家屬介紹后續(xù)治療的必要性和方法。術(shù)后有功能障礙者，應(yīng)與病人和家屬制定康復(fù)計劃。出院后定期復(fù)查。