第十六節(jié)　乳腺癌病人的護(hù)理

　　乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于子宮頸癌，部分城市居女性惡性腫瘤之首位。多數(shù)乳癌起源于乳管上皮，少數(shù)起源于腺泡。病理分型分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌和其他罕見癌。其中臨床最常見的是浸潤性非特殊癌。
　　
　　一、病因
　　病因尚不清楚。大多數(shù)發(fā)生在40～60歲絕經(jīng)期前后的婦女，其發(fā)病原因多數(shù)認(rèn)為與性激素紊亂有關(guān)。乳腺是雌激素、孕激素及泌乳素等內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇與乳癌的發(fā)病有直接的關(guān)系。
　　乳腺癌發(fā)生的易感因素：①乳腺癌家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2～3倍；②內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)期遲于50歲、40歲以上未孕或初次足月產(chǎn)遲于35歲與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)；③乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)；④營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食可加強(qiáng)或延長雌激素對乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機(jī)會(huì)；⑤環(huán)境因素和生活方式。
　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，病人多在無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)。常發(fā)生在乳房的外上象限，其次在乳暈區(qū)和內(nèi)上象限。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，邊緣不整齊，與周圍組織分界不清。早期尚可被推動(dòng)，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使腫塊固定不易推動(dòng)。
　　隨著腫塊體積增大，侵及周圍組織可引起乳房外形改變。若癌塊侵犯連接腺體與皮膚的Cooper韌帶，使之收縮，導(dǎo)致皮膚表面凹陷，稱為“酒窩征”；如癌腫侵犯近乳頭的大乳管，則可使乳頭偏移、抬高或內(nèi)陷，造成兩側(cè)乳頭位置不對稱；癌腫繼續(xù)增大，與皮膚廣泛粘連，當(dāng)皮內(nèi)或皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞時(shí)，可出現(xiàn)皮膚淋巴水腫，在毛囊處形成許多點(diǎn)狀凹陷，使皮膚呈“桔皮樣”改變。若乳房較小，而腫塊較大時(shí)，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮膚破潰形成菜花樣潰瘍，其表面易出血，且有惡臭的分泌物。
　　乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于同側(cè)腋窩，開始為少數(shù)散在的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無壓痛，尚可推動(dòng)。隨后腫大的淋巴結(jié)增多，并融合成團(tuán)，甚至與皮膚和深部組織粘連，不易推動(dòng)。如果堵塞腋窩主淋巴管時(shí)，則發(fā)生上肢淋巴水腫。晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。
　　乳腺癌與其他疾病的鑒別見表。
　　幾種常見乳房腫塊的鑒別

　　三、輔助檢查
　　1.影像學(xué)檢查　X線鉬靶攝片和干板照相檢查，對區(qū)別乳房腫塊性質(zhì)有一定的價(jià)值，可用于乳癌的普查；超聲顯像能發(fā)現(xiàn)直徑在1cm以上的腫瘤，屬無損傷性檢查，主要用于鑒別囊性腫塊與實(shí)質(zhì)性腫塊。
　　2.病理學(xué)檢查　可用細(xì)針穿刺腫塊吸取組織細(xì)胞做細(xì)胞學(xué)檢查。對疑為乳癌者，最好是做好乳腺癌根治術(shù)的準(zhǔn)備，將腫塊連同周圍乳腺組織一并完整切除，術(shù)中作快速冰凍病理學(xué)檢查。如確診為乳腺癌，根據(jù)切緣有無癌殘留等情況選擇手術(shù)方式。
　　
　　四、治療原則
　　以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射治療和生物治療等綜合治療。手術(shù)方式有乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、全乳切除術(shù)和保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病理分型、臨床分期及輔助治療的條件而定。
　　乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)范圍廣，切口上端起自鎖骨下端至腹直肌上段，切除腫瘤周圍3cm寬的皮膚，細(xì)致剝離皮片內(nèi)側(cè)到胸骨旁，外側(cè)到腋中線，將整個(gè)乳房、胸肌、腋下和鎖骨下淋巴結(jié)及脂肪組織整塊切除；如在上述手術(shù)中，保留胸肌，稱作乳腺癌改良根治術(shù)，是目前常用的手術(shù)方式。如在乳腺癌根治術(shù)中同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)稱為擴(kuò)大根治術(shù)。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.焦慮或恐懼　與對癌癥的預(yù)后及乳房缺失有關(guān)
　　2.軀體移動(dòng)障礙　與切口瘢痕牽拉有關(guān)
　　3.潛在并發(fā)癥：手術(shù)后傷口皮瓣壞死
　　
　　六、護(hù)理措施
　　（一）手術(shù)治療的護(hù)理
　　1.手術(shù)前護(hù)理
　　（1）心理護(hù)理：護(hù)士要關(guān)心和尊重病人，耐心傾聽病人的訴說。介紹手術(shù)的必要性，讓治療成功的病例現(xiàn)身說教，以解除其顧慮。有要求修復(fù)胸壁外形的病人，可建議作隆胸手術(shù)或乳房再造手術(shù)，可以彌補(bǔ)乳房切除后體形外觀的改變，以提高病人的生活質(zhì)量。
　　（2）妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人，前者應(yīng)立即終止妊娠，后者應(yīng)斷乳，以免因體內(nèi)激素水平活躍而加快癌腫發(fā)展。
　　（3）手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：應(yīng)按手術(shù)范圍準(zhǔn)備皮膚，如需植皮者，要做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。對高齡病人應(yīng)做心肺功能檢查，如有異常應(yīng)及時(shí)處理，以減少術(shù)中、術(shù)后心肺功能失代償?shù)牟�發(fā)癥。
　　2.手術(shù)后護(hù)理
　　（1）臥位：待血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流和改善呼吸功能。
　　（2）觀察病情：按時(shí)測生命體征，若由于胸壁加壓包扎導(dǎo)致呼吸有壓迫感，應(yīng)做好解釋工作；如有胸悶、呼吸窘迫，應(yīng)判斷是否因術(shù)中損傷胸膜而發(fā)生了氣胸。注意觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)情況、傷口敷料有無滲血，以及引流液量和性質(zhì)。
　　（3）預(yù)防患側(cè)手臂水腫：因腋窩淋巴結(jié)切除后，上肢淋巴回流受阻，或因組織粘連壓迫靜脈等原因，可出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫。術(shù)后患側(cè)上肢用軟枕墊高，并進(jìn)行上肢遠(yuǎn)心端的按摩，以促進(jìn)靜脈和淋巴的回流。絕對禁止在術(shù)側(cè)手臂測血壓、注射或抽血，以免加重循環(huán)障礙。
　　（4）傷口護(hù)理：①保持引流通暢。皮瓣下引流管作持續(xù)負(fù)壓吸引，使皮瓣下的潛在間隙始終保持負(fù)壓狀態(tài)，有利于創(chuàng)面滲液的排出，也使皮瓣均勻地附著于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循環(huán)。負(fù)壓維持在3～6kPa為宜，并保持引流通暢，負(fù)吸器充盈1／2～1／3時(shí)應(yīng)及時(shí)清除。更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣下積液，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，然后再加壓包扎；若發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣發(fā)黑壞死時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助將其剪除，待創(chuàng)面自行愈合，或待肉芽生長良好后再植皮。②防止皮瓣移動(dòng)。術(shù)后傷口覆蓋多層敷料并用胸帶（或繃帶）包扎，使胸壁與皮瓣緊密貼合。包扎松緊度要適當(dāng)，包扎過緊會(huì)影響皮瓣血液循環(huán)，若患側(cè)上肢脈搏摸不清、肢端發(fā)紺、皮溫降低，提示腋部血管受壓，應(yīng)調(diào)整繃帶松緊度。
　　（二）化療或放療的護(hù)理（略）
　　（三）內(nèi)分泌治療的護(hù)理
　　絕經(jīng)前婦女主要采用手術(shù)切除卵巢或用放射線照射卵巢的方法，以消除體內(nèi)雌激素的來源，稱為去勢治療，以達(dá)到抑制乳腺癌及其轉(zhuǎn)移灶生長的目的。使用雄激素對絕經(jīng)前病人也有同樣作用，但用雄激素治療會(huì)出現(xiàn)多毛癥、嗓音變粗等男性化現(xiàn)象，應(yīng)事先做好解釋工作，取得病人的合作。
　　現(xiàn)在手術(shù)切除的乳腺癌標(biāo)本除了病理檢查外，還檢測雌激素受體（ER），如ER陽性者對內(nèi)分泌治療有效。現(xiàn)多應(yīng)用抗雌激素制劑三苯氧胺（tamoxifen），其結(jié)構(gòu)與雌激素相似，在靶器官內(nèi)與雌激素爭奪ER，三苯氧胺與ER復(fù)合物能影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長，達(dá)到降低乳癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的目的，特別是對ER陽性的絕經(jīng)后婦女療效更為明顯。三苯氧胺的用量為每天20mg，至少服用3年，該藥的副作用有潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、陰道干燥或分泌物多；長期應(yīng)用后個(gè)別病例可能發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)注意觀察。新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑。如：來曲唑，有資料證明其效果優(yōu)于三苯氧胺。
　　
　　七、健康教育
　　1.患側(cè)上肢功能鍛煉　早期功能鍛煉是減少瘢痕牽拉，恢復(fù)術(shù)側(cè)上肢功能的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患側(cè)肩部制動(dòng)，以免腋窩皮瓣移動(dòng)而影響愈合，病人可作伸指、握拳、屈腕活動(dòng)。術(shù)后1～3天，進(jìn)行上肢肌肉等長收縮，開始肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)；術(shù)后第4天病人應(yīng)開始作肩關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)，開始病人練習(xí)患側(cè)手捫對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的動(dòng)作，傷口愈合拆線后，病人循序漸進(jìn)地增加肩部功能鍛煉。
　　2.出院病人的指導(dǎo)　指導(dǎo)病人自我心理調(diào)節(jié)，保持豁達(dá)開朗的心境和穩(wěn)定的情緒。介紹出院后化療、放療的方案及復(fù)查日期。手術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，因?yàn)槿焉锟纱偈谷榘��?fù)發(fā)。
　　3.普及婦女自查乳房知識(shí)。