第三節　甲狀腺功能亢進癥病人的護理

　　甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指由多種病因導致甲狀腺功能增強，從而分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的臨床綜合征。
　　其中Gravcs病最常見。

　　一、病因
　　本病女性多見，各年齡組均可發病，以20～40歲為多。
　　1.自身免疫　是本病的主要原因。
　　2.遺傳因素
　　3.誘發因素 感染、創傷、精神刺激、勞累等因素。

　　二、臨床表現
　　（一）T3、T4過多綜合征
　　1.高代謝綜合征
　　原因：T3、T4過多促進物質代謝，產熱與散熱明顯增多。
　　表現：怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱。
　　　　　多食易饑，體重下降。
　　2.精神神經系統：
　　易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時有細震顫。
　　3.心血管系統 心悸、胸悶、氣短
　　心率增快
　　心肌收縮力增強，收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增大
　　由于心肌收縮增強可有收縮期雜音，心律失常以心房纖顫最常見。
　　4.運動系統
　　原因：由于蛋白質分解增加造成。
　　表現：肌無力，肌萎縮，行動困難；
　　　　　臨床上呈慢性甲亢性肌病；
　　　　　可伴有周期性麻痹，重癥肌無力。
　　5.消化系統 患者食欲亢進、消瘦、嚴重者呈現惡病質；
　　大便頻繁、甚至慢性腹瀉。
　　6.血液系統 白細胞計數偏低，可伴血小板減少性紫癜；
　　部分患者有輕度貧血。
　　7.生殖系統 女性常有月經稀少、閉經；
　　男性多陽痿、乳房發育；
　　男女生育力均下降。
　　（二）甲狀腺腫大
　　呈彌漫性、對稱性腫大，www.dflrw.cn隨吞咽上下移動；
　　質軟、無壓痛；
　　有震顫及雜音--為本病重要體征。
　　（三）眼征：單純性及浸潤性突眼
　　1.單純性突眼（良性突眼）
　　原因：由于交感神經興奮性增加上瞼后縮。瞬目減少，輻輳不良。
　　2.浸潤性突眼（惡性突眼）
　　原因：與自身免疫有關
　　表現：眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度＞18mm；
　　病人主訴怕光、復視、視力減退，
　　可合并眼肌麻痹；
　　由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。
　　小結：甲亢癥，很特殊，眼睛大，脖子粗
　　　　　煩熱多汗夜失眠，情緒波動手振顫
　　　　　脈搏增快心里慌，高壓高來低壓降
　　　　　食欲亢進體重減，停經脫發常出現
　　（四）甲狀腺危象
　　系病情惡化時的嚴重癥候群，可危及生命。
　　1.誘因：應激、感染¹³¹Ⅰ治療反應、手術準備不充分等。
　　2.臨床表現
　　①T≥39℃；
　　②心率≥140次／分；
　　③惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；
　　④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；
　　⑤可合并心衰、肺水腫等。

　　三、輔助檢查
　　1.基礎代謝率（BMR）
　　正常BMR為﹣10%～﹢l5%，
　　本病約95%的病人增高。
　　測定應在禁食12小時、睡眠8小時以上、靜臥空腹狀態下進行。
　　常用BMR簡易計算公式：BMR%＝脈壓＋脈率－111。
　　2.甲狀腺攝¹³¹Ⅰ率：正常2小時為5%～25%，24小時為20%～45%；
　　3.血清總T3、總T4（T3、T4）為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。
　　4.血清游離T4（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）是診斷臨床甲亢的首選指標。
　　5.促甲狀腺激素（TSH） 反映甲狀腺功能最敏感的指標。先于 TT3、TT4、FT3、FT4出現異常。甲亢時TSH降低。
　　6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 甲亢時T3、T4增高，反饋抑制TSH，故 TSH不受TRH興奮；TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗安全，可用于老人及心臟病病人。

　　四、治療原則
　　（一）一般治療
　　· 保證休息及營養；
　　· 避免情緒波動；
　　· 可適當使用鎮靜催眠劑，還可給予β受體阻滯劑等。
　　（二）抗甲狀腺藥物
　　常用藥物分為兩類：硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）。
　　咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。
　　作用機制：為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。
　　丙硫氧嘧啶可抑制T4轉變為T3。
　　（三）外科治療
　　甲亢外科治療的基本方法：甲狀腺大部切除術。
　　1.手術適應證
　　①中度以上的原發性甲亢；
　　②繼發性甲亢；
　　③高功能腺瘤；
　　④抗甲狀腺藥物或¹³¹I治療后復發者或堅持長期用藥有困難者；
　　⑤腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；
　　⑥妊娠早、中期（＜5個月）的甲亢病人具有上述指征者，也應考慮手術治療。
　　2.手術禁忌證 青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。
　　（四）放射性碘治療
　　原理：利用¹³¹Ⅰ釋放的β射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。
　　適用于：30歲以上、不能用藥物或手術治療或復發者。
　　禁用于：妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動性結核等。
　　副作用：可致永久性甲低。
　　（五）甲狀腺危象的治療
　　1一般治療：密切觀察病情：神志變化，定時測量生命體征并作詳細記錄
　　昏迷者注意口腔及皮膚護理，預防褥瘡及肺部感染
　　2 對癥及處理并發癥
　　高熱：藥物或物理降溫
　　必要時使用異丙嗪進行人工冬眠
　　注意：禁用阿司匹林
　　補充足量液體
　　持續低流量給氧
　　積極治療感染、肺水腫等并發癥
　　3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉變T3，首選丙硫氧嘧啶。
　　4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧格碘液。

　　五、護理問題
　　1.營養失調：低于機體需要量與機體高代謝致代謝需求超過能量攝入有關
　　2.活動無耐力 與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關
　　3.組織完整性受損 與浸潤性突眼有關
　　4.自我形象紊亂 與突眼和甲狀腺腫大引起的身體外觀改變有關
　　5.焦慮 與神經系統功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關
　　6.潛在并發癥：甲狀腺危象

　　六、護理措施
　　（一）一般護理
　　1避免各種刺激：保持病室安靜、清爽；
　　室溫在20℃左右，避免強光和噪音刺激；
　　輕者可適當活動，重者應臥床休息。
　　2飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食；
　　限制纖維素高的食物；
　　注意補充水分。
　　（二）癥狀護理
　　有突眼者，加強眼部護理，如經常點眼藥；
　　外出時戴茶色眼鏡，避免強光與灰塵的刺激；
　　睡前涂眼藥膏、戴眼罩；
　　抬高頭部，低鹽飲食，減輕眼球后軟組織水腫。
　　（三）藥物護理
　　抗甲狀腺藥物的常見不良反應有：
　　1.粒細胞減少：www.dflrw.cn嚴重者可致粒細胞缺乏癥。主要發生在治療開始后2～3個月內需定期復查血常規，WBC少于3×10⁹／L，粒細胞少于1.5×10⁹／L--停藥。
　　2.皮疹；
　　3.中毒性肝病：用藥前、后要檢查肝功能。
　　（四）外科手術前后護理
　　1.手術前護理
　　（1）心理護理：
　　（2）藥物準備：
　　第一步：1 先用丙硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療。癥狀基本控制后，停服，改服碘劑。
　　第二步 2 碘劑
　　作用：A 抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球白蛋的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放。
　　B 減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，從而變小變硬，有利于手術進行。
　　常用的碘劑：復方碘溶液（Lugol液）
　　用法：每日3次口服，每次3滴開始，逐日每次增加1滴（即第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次類推）至每日3次，每次16滴為止，維持至手術日。
　　服用碘劑一般不要超過3周。
　　準備就緒手術指證：病人情緒穩定
　　　　　　　　　　　睡眠好轉
　　　　　　　　　　　體重增加
　　　　　　　　　　　BMR低于+20%
　　　　　　　　　　　脈率穩定在90次/分以下
　　　　　　　　　　　腺體縮小變硬
　　注意：凡不準備手術的病人，一律不要服用碘劑。
　　鹽酸普萘洛爾（心得安）
　　適應證：應用碘劑或抗甲狀腺藥物效果不佳，即未達到手術前要求指標的病人。
　　用法：鹽酸普萘洛爾（心得安），每6小時服20～60mg，一般在4～7天即可達到手術前準備的要求。
　　由于普萘洛爾在體內的半衰期不到8小時，所以手術前1～2小時再口服1次。普萘洛爾亦可與碘劑合用。
　　2.手術后護理
　　（1）一般護理
　　1）臥位：血壓平穩后取半臥位，利于傷口引流；
　　應減少頸部張力；
　　避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。
　　2）傷口引流的護理：
　　A 保持引流通暢，嚴密觀察敷料滲出情況及引流量。
　　B 術后傷口引流量一般不超過100ml。引流物于術后24～48小時拔除。
　　3）增進舒適：避免頸部彎曲、過伸或快速的頭部運動。
　　4）嚴密觀察病情，及時發現術后并發癥：
　　5）飲食：
　　A 術后6小時如無惡心、嘔吐，可進溫或涼流質飲食，少量慢咽，以減輕因吞咽引起的疼痛
　　B 手術后第2天開始進半流質飲食。
　　6）保持呼吸道通暢：
　　7）藥物應用：
　　繼續服用復方碘溶液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。
　　手術前用普萘洛爾做準備者，手術后繼續服用4～7天。
　　（2）手術后并發癥的護理
　　1）呼吸困難和窒息：最危急的并發癥
　　A 發生時間：多于術后48小時內。
　　B 臨床表現：進行性呼吸困難、煩躁、發紺，甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。
　　C 常見原因：
　　①切口內出血壓迫氣管：系手術時止血不完善、血管結扎線滑脫或凝血功能障礙所致
　　②喉頭水腫：手術創傷或氣管插管所致
　　③氣管塌陷：
　　④雙側喉返神經損傷
　　2）喉返神經損傷：發生率為0.5% 。
　　單側喉返神經損傷：聲音嘶啞。
　　雙側喉返神經損傷：聲帶麻痹致失聲；
　　嚴重者發生呼吸困難，甚至窒息。
　　原因：手術損傷，如切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度。
　　血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起。
　　3）喉上神經損傷：
　　外支受損：環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調降低。
　　內支受損：喉部黏膜感覺喪失，進食、特別是飲水時，病人因喉部反射性咳嗽的喪失而易發生誤咽或嗆咳。
　　4）手足抽搐：
　　發生時間：術后1～2日出現
　　臨床表現：面部、唇或手足部的針刺、麻木或強直感；
　　嚴重者可面肌和手足伴有疼痛的持續性痙攣；
　　甚至可發生喉、膈 肌痙攣和窒息。
　　原因：手術時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應受累，致血鈣濃度下降，神經、肌應激性增高所致。
　　處理：立即靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml，解除痙攣。
　　5）甲狀腺功能低下：
　　長期補充甲狀腺素：甲狀腺素片，左旋甲狀腺素。
　　①每天按時服藥；
　　②出現心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺素過多或過少表現時，不要隨意自行停藥或變更劑量，應及時報告醫生或護士，以便調整劑量；
　　③每年到醫院復查1次。
　　6）甲狀腺危象：
　　預防：充分做好術前準備。
　　術后應繼續服用碘劑。
　　處理：及時給予吸氧、物理降溫、靜脈輸入葡萄糖液。
　　遵醫囑給鎮靜劑，靜脈滴注碘劑、氫化可的松、普萘洛爾等藥物。

　　七、健康教育
　　1.教育病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。
　　2.提供有關甲亢的疾病知識，教會病人自我監護和自我護理的方法：
　　3.堅持長期服藥，并按時按量服用，不隨意減量和停藥。
　　4.每隔1～2個月做甲狀腺功能測定。
　　5.對妊娠期甲亢病人，指導其避免對自己及胎兒造成影響的因素，禁用¹³¹Ⅰ治療，慎用普萘洛爾，產后如需繼續服藥，則不宜哺乳。