第四節(jié)　甲狀腺功能減退癥病人的護(hù)理

　　概述：簡稱甲減，是由多種原因引起的TH合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。
　　按起病年齡分為3型：
　　呆小病
　　幼年型甲減
　　成年型甲減
　　特點(diǎn)：粘液性水腫為典型表現(xiàn)
　　
　　一、病因
　　1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：多數(shù)為甲狀腺本身疾病所引起
　　病因：炎癥（自身免疫反應(yīng)或病毒感染等）
　　放療（如¹³¹Ⅰ治療等）
　　甲狀腺大部或全部手術(shù)切除后
　　缺碘
　　遺傳因素
　　甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移性癌等
　　2.垂體性甲減 原因：腫瘤
　　手術(shù)
　　放療
　　產(chǎn)后垂體缺血性壞死等
　　導(dǎo)致垂體TSH不足而繼發(fā)甲狀腺功能減退癥
　　3.下丘腦性甲減：罕見
　　4.甲狀腺激素不敏感綜合征：少見
　　
　　二、臨床表現(xiàn)：
　　1.一般表現(xiàn)　1）畏寒、少汗、乏力、少言
　　2）體溫偏低、動作緩慢
　　3）食欲減退而體重?zé)o明顯減輕。
　　4）典型粘液性水腫表現(xiàn)：表情淡漠，眼瞼水腫，面色蒼白，唇厚舌大
　　皮膚干燥、增厚、粗糙、脫屑
　　毛發(fā)脫落，眉毛稀疏（外1／3脫落）
　　少數(shù)病人指甲厚而脆，多裂紋，踝部呈非凹陷性水腫。
　　手足掌面呈姜黃色。
　　2.各系統(tǒng)表現(xiàn)　
　　①精神神經(jīng)表現(xiàn)：記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍
　　嗜睡、精神抑郁、有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)
　　嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑型精神分裂癥
　　后期呈癡呆、幻覺、木僵、昏睡或驚厥
　　粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等
　　②心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：竇性心動過緩
　　心濁音界擴(kuò)大、心音減弱。
　　超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液、胸腔或腹腔積液
　　久病者由于血膽固醇增高，易并發(fā)冠心病
　　③消化系統(tǒng)表現(xiàn)：畏食、腹脹、便秘等
　　嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸
　　由于胃酸缺乏或維生素B₁吸收不良，可導(dǎo)致缺鐵性貧血或惡性貧血。
　　④呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：肺泡通氣量減少
　　呼吸肌功能障礙
　　氧分壓降低，呈缺氧狀態(tài)。
　　⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退
　　女性常月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和不育
　　男性出現(xiàn)陽痿
　　⑥肌肉與關(guān)節(jié)表現(xiàn)：肌肉軟弱乏力
　　寒冷時(shí)可有暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛等。
　　3.粘液性水腫昏迷：
　　誘發(fā)因素：寒冷、感染、手術(shù)
　　嚴(yán)重軀體疾病
　　中斷TH替代治療和使用麻醉、鎮(zhèn)靜劑
　　表現(xiàn)：嗜睡
　　低體溫（體溫＜35℃）
　　呼吸減慢，心動過緩，血壓下降。
　　四肢肌肉松弛，反射減弱或消失
　　甚至昏迷、休克，心腎功能不全而危及生命
　　
　　三、輔助檢查
　　1.一般檢查　①輕、中度貧血
　　②血糖正常或偏低
　　③血膽固醇、甘油三酯常增高
　　2.甲狀腺功能檢查　①血清TSH升高：最敏感的診斷指標(biāo)
　　②血TT4（或FT4）：降低。早于TT3（或FT3）
　　③血TT3（或FT3）：下降。僅見于后期或病重者
　　④甲狀腺攝131Ⅰ率：降低
　　3.判定病變部位的檢查　
　　①血TSH：原發(fā)性甲減者增高
　　下丘腦-垂體性甲減---常降低
　　②TRH興奮試驗(yàn)：血清TSH無升高反應(yīng)者提示垂體性甲減；
　　延遲升高者為下丘腦性甲減；
　　如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原發(fā)性甲減
　　③血清T3、T4增高
　　血清TSH基值或?qū)?span lang="EN-US">TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)正常或增高，臨床無甲亢表現(xiàn)，提示為TH不敏感性甲減。
　　④影像學(xué)檢查：有助于異位甲狀腺、下丘腦-垂體病變等的確定
　　4.病因檢查：　甲狀腺微粒體抗體
　　甲狀腺球蛋白抗體增高-------------表明原發(fā)性甲減是由自身免疫性甲狀腺病所致。
　　
　　四、治療原則：主要是對癥處理和甲狀腺素替代治療。
　　1甲狀腺制劑替代治療：
　　適用:各種類型的甲減，永久性甲減病人需終身服用
　　常用藥:左甲狀腺素（L-T4）口服。
　　治療目標(biāo):用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，使血TSH值恒定在正常范圍（0.5～5.0mU／L）內(nèi)
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.活動無耐力　與甲狀腺激素合成分泌不足有關(guān)
　　2.體溫過低　與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)
　　3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與皮膚組織營養(yǎng)障礙有關(guān)
　　4.社交障礙　與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關(guān)
　　5.便秘　與胃酸缺乏或維生素B₁₂吸收不良有關(guān)
　　6.潛在并發(fā)癥：粘液性水腫昏迷
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理　①給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，鼓勵(lì)病人攝取足夠水分以防止脫水。
　　②調(diào)節(jié)室溫在22～23℃之間，加強(qiáng)保暖。
　　③加強(qiáng)皮膚護(hù)理
　　2.心理護(hù)理　
　　3.便秘的護(hù)理　①創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣
　　②指導(dǎo)病人每日進(jìn)行適度的運(yùn)動
　　③多食粗纖維食物，攝入足夠的水分
　　④必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予輕瀉劑
　　4.病情觀察　
　　5.用藥護(hù)理　
　　①指導(dǎo)病人按時(shí)服用左甲狀腺素
　　②注意遵醫(yī)囑的劑量準(zhǔn)確給藥，不可任意減量或增量
　　③服用利尿劑時(shí)，需記錄24小時(shí)液體出入量
　　④替代治療效果最佳的指標(biāo)為血TSH恒定在正常范圍內(nèi)，應(yīng)告知長期替代者每6～12個(gè)月檢測1次。
　　6.粘液性水腫昏迷的護(hù)理　
　　①迅速建立靜脈通道
　　A按醫(yī)囑補(bǔ)充甲狀腺素：靜脈注射左甲狀腺素至病人清醒后改口服左甲狀腺素片
　　B靜滴氫化可的松200～300mg，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后遵醫(yī)囑減量
　　C每日靜脈滴注5%～10%葡萄糖鹽水500～1000ml，必要時(shí)輸血
　　②注意：保暖
　　保持呼吸道通暢
　　及時(shí)吸氧
　　必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)
　　③監(jiān)測病情：生命體征、尿量及水、電解質(zhì)、酸堿平衡、動脈血?dú)夥治龅淖兓�，記錄液體出入量
　　④其他：控制感染、配合休克、昏迷的搶救
　　
　　七、健康教育
　　1.告知病人發(fā)病原因及自我護(hù)理的注意事項(xiàng)
　　2.做好個(gè)人衛(wèi)生，冬季要注意保暖
　　3.對需終生替代治療者，向其解釋終生服藥的重要性和必要性，不可隨意停藥或變更劑量，以防導(dǎo)致心血管疾病等嚴(yán)重后果
　　4.指導(dǎo)病人自我監(jiān)測甲狀腺素服用過量的癥狀