第六節　糖尿病病人的護理

　　糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，致使體內糖、蛋白質和脂肪代謝異常，是最為常見的內分泌代謝疾病。
　　分型
　　1.1型糖尿病（曾稱作胰島素依賴型糖尿病，IDDM）
　　原因：胰島β細胞破壞引起胰島素絕對缺乏，胰島呈現病毒性炎癥或自身免疫破壞，可產生胰島細胞抗體
　　特點：發病與遺傳、自身免疫和環境因素有關
　　見于年輕人
　　易發生酮癥酸中毒
　　兒童多屬此類型
　　需用胰島素治療
　　2.2型糖尿病（曾稱作非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM）
　　原因：對胰島素發生抵抗
　　特點：有家族性發病傾向，多見于40歲以上成人，超體重者占多數
　　3.其他特殊類型糖尿病
　　4.妊娠期發生糖耐量減低稱為妊娠期糖尿病。
　　
　　一、1型糖尿病
　　（一）臨床表現
　　1.誘因： 兒童多見：
　　起病較急劇
　　常因感染、飲食不當或情緒激惹而誘發
　　2.典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重下降，即“ 三多一少”
　　3.其他：約有40%患兒首次就診即表現為糖尿病酮癥酸中毒，常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發，且年齡越小者發生率越高。
　　（二）輔助檢查
　　1.尿液檢查：通常分段收集一定時間內的尿液，以了解24小時內尿糖的動態變化
　　尿酮體陽性提示有酮癥酸中毒
　　尿蛋白陽性:提示可能有腎臟的繼發損害
　　2.血糖
　　空腹血糖≥7.Ommol／L（126mg／dl），有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時刻血糖≥11.1mmol／L。
　　3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）對診斷有疑問者可進行
　　適用于：無明顯臨床癥狀
　　尿糖偶爾陽性而血糖正常或稍高的患兒
　　方法：口服葡萄糖法：
　　正常人 0分鐘血糖＜6.2mmol/L
　　60分鐘血糖＜10mmol/L
　　120分鐘時血糖＜7.8mmol/L
　　糖尿病患兒：120分鐘血糖＞11mmol/L，且血清胰島素峰值低下
　　4.糖化血紅蛋白（GHb）測定：明顯高于正常，可反映取血前8～12周的血糖水平。
　　5.血氣分析：酮癥酸中毒：pH＜7.3
　　HCO^-₃ ＜15mmol/L時即證實有代謝性酸中毒存在
　　6.其他　膽固醇
　　甘油三酯
　　游離脂肪酸均增高
　　胰島細胞抗體可呈陽性
　　（三）治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運動鍛煉相結合的綜合治療方案。
　　治療目的：消除臨床癥狀
　　預防并糾正糖尿病酮癥酸中毒
　　防止糖尿病引起的血管損害
　　使患兒獲得正常生長發育，保證其正常的生活活動。
　　1.糖尿病酮癥酸中毒的治療　酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。
　　（1）液體療法：
　　1）糾正脫水、酸中毒和電解質紊亂。
　　2）酮癥酸中毒時脫水量約為100ml／kg，可按此計算輸液量，再加繼續丟失量后為24小時總液量。
　　3）見尿補鉀。
　　（2）胰島素的應用：采用小劑量胰島素持續靜脈輸入。
　　2.長期治療措施
　　（1）飲食管理：進行計劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常血糖和保持理想體重。
　　（2）胰島素治療：治療1型糖尿病的關鍵
　　開始治療：一般用短效胰島素，用量為0.5～1U／kg
　　分四次于早、中、晚餐前30分鐘、睡前皮下注射
　　（3）運動治療：通過運動增加葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。
　　（四）護理問題
　　1.營養失調：低于機體需要量　與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關
　　2.潛在并發癥：酮癥酸中毒、低血糖
　　3.有感染的危險　與蛋白質代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關
　　4.知識缺乏　與患兒和家長缺乏糖尿病治療的知識和技能有關
　　（五）護理措施
　　1.飲食控制　
　　原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動、維持血脂正常為原則。
　　用量：每日所需熱卡：為1000＋〔年齡（歲）×80～100〕
　　全日熱量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分別為2／5
　　每餐中留出少量（5%）作為餐間點心。
　　飲食中能源的分配：蛋白質20%
　　糖類50%
　　脂肪30%
　　注意：每日進食應定時、定量，勿吃額外食品。
　　2.胰島素的使用
　　（1）胰島素的注射：
　　1）計量準確：每次注射盡量用同一型號的1ml注射器，以保證劑量的絕對準確
　　2）按照先短效、后中長效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射。
　　3）注射部位：選用股前部、腹壁、上臂外側、臀部，每次注射須更換部位
　　1個月內不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化
　　（2）監測：根據血糖、尿糖監測結果，每2～3天調整胰島素劑量1次，直至尿糖不超過“＋＋”。鼓勵和指導患兒及家長獨立進行血糖和尿糖的監測。
　　（3）注意事項
　　1）防止胰島素過量或不足：
　　A胰島素過量：就是在午夜至凌晨時發生低血糖
　　處理：需減少胰島素用量
　　B胰島素用量不足：發生“清晨現象”。
　　表現：患兒不發生低血糖，卻在清晨5～9時呈現血糖和尿糖增高
　　處理：加大晚間胰島素注射劑量或將注射時間稍往后移
　　2）根據病情發展調整胰島素劑量：
　　①急性代謝紊亂期：自癥狀出現到臨床確診，一般不超過1個月
　　除血糖增高、糖尿和酮尿癥外，部分患兒表現為酮癥酸中毒，需積極治療
　　②暫時緩解期：此時胰島β細胞恢復分泌少量胰島素
　　患兒對外源性胰島素的需要量減少
　　這種暫時緩解一般持續數周，最長可達半年以上
　　③強化期：經過緩解期后，患兒出現血糖增高、尿糖不易控制現象，必須注意隨時調整胰島素用量，直至青春期結束為止。
　　④永久糖尿病期：青春發育期后，病情漸趨穩定，胰島素用量亦較固定。
　　3.運動鍛煉：注意運動時間以進餐1小時后，2～3小時以內為宜
　　不在空腹時運動
　　運動后有低血糖癥狀時可加餐
　　4.糖尿病酮癥酸中毒的護理
　　（1）密切觀察病情變化，監測血氣、電解質以及血糖、尿糖和尿酮體的變化。
　　（2）糾正水、電解質、酸堿平衡的紊亂，保證出入量的平衡。
　　（3）協助胰島素治療，嚴密監測血糖波動，隨時調整用藥方案。
　　5.預防感染　
　　6.預防并發癥　1）按時做血糖、尿糖測定
　　2）根據測定結果調整胰島素的注射劑量、飲食量及運動量
　　3）定期進行全面身體檢查。
　　7.心理支持
　　（六）健康教育
　　1.護士必須向家長詳細介紹有關知識，幫助患兒逐漸學會自我護理，以增強其戰勝疾病的自信心
　　2.同時加強管理制度，定期隨訪復查。
　　3.做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射的次數和劑量、尿糖情況等。

　　二、2型糖尿病
　　（一）臨床表現：代謝紊亂綜合征
　　1.血糖升高：
　　原因：胰島素缺乏時，葡萄糖通過細胞膜的速率降低，且糖原的合成大大減少，致使體內有過多的糖卻又無法貯存利用，導致血糖升高
　　2.糖尿：
　　原因： 血中葡萄糖增多超過腎糖閾，多余的糖以尿的形式排出，出現糖尿；
　　3.多尿：
　　原因：腎排出糖的同時伴隨大量水分排出，產生多尿
　　表現：排尿次數及數量均明顯增多，可達3-5L／d以上
　　4.多飲：原因：多尿失水，病人常煩渴多飲。
　　5.體重下降：
　　原因：葡萄糖供能不足，身體內貯存的脂肪、蛋白質轉變成能量以供身體利用，使脂肪、蛋白質不斷消耗，體重下降。
　　（二）并發癥
　　1.慢性并發癥
　　（1）感染：可引起全身各部位各種感染，以皮膚、泌尿系統多見。
　　（2）血管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴重并發癥是糖尿患者的主要死亡原因。引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網膜病變、腎功能衰竭、下肢壞疽等。
　　（3）神經病變：非常多見，以周圍神經病變最常見。
　　特點：對稱性，下肢較上肢嚴重
　　表現：四肢麻木、刺痛感、蟻走感、感覺過敏或消失。
　　晚期運動神經受累，肌張力降低，肌無力，肌萎縮以至癱瘓。
　　（4）眼部病變：視網膜病變是致盲的主要原因之一。除視網膜病變外，白內障、青光眼均易發生。
　　2.急性并發癥---糖尿病酮癥酸中毒最常見。
　　原因: 脂肪動員和分解加速，大量脂肪在肝臟經β氧化產生大量分解產物——酮體（包括乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮），引起血酮體水平升高及尿酮體出現，臨床上稱為酮癥；酸性的酮體（乙酰乙酸及β羥丁酸均為純酸）進一步堆積，超過體內酸堿平衡的調節能力,則血pH值下降，形成酮癥酸中毒。
　　此并發癥多見于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發生。
　　誘因:①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；
　　②感染；
　　③生理壓力（手術、妊娠、分娩）；
　　④飲食不當。
　　臨床表現：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，
　　繼之出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼氣中出現爛蘋果味（丙酮所致）；
　　后期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。
　　（三）輔助檢查
　　1.血糖 空腹血糖≥7.0mmol／L（126mg／dl）
　　和（或）餐后2h血糖≥11.1 mmol／L（200mg／dl）可確診本病
　　2.尿糖
　　3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）---對診斷有疑問者可進行
　　4.糖化血紅蛋白（GHb）測定 ---可反映取血前8～12周的血糖水平
　　5.血脂測定：血脂異常
　　血清膽固醇
　　三酰甘油
　　高、低密度脂蛋白
　　6.血、尿酮體測定　可及時發現酮癥
　　
　　五、治療要點
　　（一）飲食治療：是糖尿病最基本的治療措施。
　　目的：在于減輕胰島負擔，降低血糖。
　　原則：以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當蛋白質、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應特別強調定時、定量。
　　1.熱量計算 按照理想體重計算每日總熱量。以理想體重結合患者的年齡、生理需求、勞動強度等進行計算
　　2.食物營養成分分配
　　糖類占總熱量55%～60%，以主食為主，
　　蛋白質15%（平均1g／kg理想體重）
　　脂肪＜30%
　　根據具體條件及飲食習慣查看食物成分表，折算出可行食譜。
　　3.三餐熱量分配：根據飲食習慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可，主張少食多餐
　　（二）運動治療
　　1.原則 強調因人而異、循序漸進、相對定時、定量、適可而止。
　　2.運動的種類 有氧運動
　　3.運動時間及強度 運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發生低血糖，外出運動時攜帶糖果。
　　運動量的簡易計算方法：脈率=170一年齡。
　　（三）藥物治療
　　1.口服降糖藥 分為以下三類：
　　（1）磺脲類：
　　原理：直接刺激胰島β細胞釋放胰島素
　　適用范圍：輕中度型糖尿病尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。
　　藥物:第一代的代表為甲苯磺丁脲（D₈₆₀），
　　第二代的代表為格列本脲（優降糖）、格列齊特（達美康）和格列喹酮（糖適平）。
　　（2）雙胍類：
　　作用機制: 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解起降低血糖作用
　　適用:體形肥胖的2型糖尿病，
　　常用藥物:①苯乙雙胍（降糖靈）
　　②二甲雙胍（降糖片、美迪康、迪化糖錠、格華止、立克糖）
　　餐后分次服用。腎功能異常、老年人不宜使用。
　　（3）葡萄糖苷酶抑制劑：
　　作用機理：抑制小腸α葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
　　常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）：分次與餐同服。
　　2.胰島素
　　（1）適應證：
　　1型糖尿病；
　　2型糖尿病急性并發癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；
　　對口服降糖藥無效的2型糖尿病；
　　糖尿病合并應激及其他情況：手術、妊娠、分娩、嚴重感染、心腦血管急癥、肝腎疾患
　　（2）劑型：根據作用時間分為
　　速效（普通）
　　中效及長效制劑
　　用法：各類胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射。
　　一般初始先用速效制劑，小量開始，逐漸增量
　　3.酮癥酸中毒的處理
　　（1）胰島素治療：
　　（2）補液：本病常有較嚴重的失水，需給予大量補充。一般為體重的10%左右，先快后慢，血壓下降者應給予血漿或全血。
　　（3）補鉀：酮癥酸中毒患者體內都有不同程度缺鉀
　　（4）糾正酸中毒：補充5%碳酸氫鈉（不用乳酸鈉）
　　（5）治療并發癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。
　　（五）護理問題
　　1.營養失調：高于機體需要量或低于機體需要量　與胰島素分泌絕對或相對不足，導致糖、脂肪、蛋
　　白質代謝紊亂有關
　　2.有感染的危險　與營養不良及微循環障礙有關
　　3.焦慮　與血糖控制不佳及長期治療加重經濟負擔有關
　　4.知識缺乏：缺乏有關熱量計算、飲食換算、運動鍛煉方式、病情監測、治療方法、低血糖癥和并發癥的防護等方面的知識
　　5.潛在并發癥：低血糖反應，酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷
　　（六）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）生活有規律，身體情況許可，可進行適當的運動，以促進糖類的利用
　　（2）注意個人衛生，預防感染。
　　（3）按時測量體重以作計算飲食和觀察療效的參考。
　　（4）必要時記錄出入水量。
　　2.病情觀察
　　3.飲食護理（見治療）
　　4.胰島素護理
　　（1）胰島素保存:禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用期間放在室溫20度以下。
　　（2）注意有效期和單位換算
　　（3）劑量應準確
　　（4）混合注射胰島素時，先抽正規胰島素，再抽魚精蛋白鋅胰島素
　　（5）注射部位的選擇與輪換：皮下注射
　　（6）低血糖反應：最常發生，危險性也較大
　　表現：疲乏，強烈饑餓感，出冷汗
　　處理：喝白糖水，靜脈注射50%的葡萄糖
　　胰島素使用注意事項要牢記：禁止冷凍冰箱存，用前恢復至室溫
　　注射部位需輪換，小針抽取計量準。
　　混合先抽正規劑， 血糖下降要注意
　　5.口服降糖藥物護理
　　（1）磺脲類藥物應在飯前半小時口服，糖適平，優降糖
　　（2）雙胍類藥物進餐時或餐后服，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等（降糖靈、片）
　　（3）阿卡波糖應與第一口飯同時嚼服，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。
　　6.酮癥酸中毒的護理
　　1）病情觀察
　　2）遵醫囑補液，給予胰島素，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。
　　3）昏迷護理 防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止患者墜床受傷等。
　　7.心理護理
　　（七）健康教育
　　糖尿病教育的重點是讓病人知曉糖尿病的心理、飲食、運動、藥物治療和病情監測的原則和重要性，以及如何預防、發現和治療急、慢性并發癥。
　　例題：
　　1.女性，70歲，糖尿病病史20余年，訴視物不清，胸悶憋氣，兩腿及足底刺痛，夜間難以入睡多年。近來，足趾漸變黑。
　　1）給予胰島素治療，最常見的藥物副作用是
　　A.低血糖反應
　　B.肝功能損害
　　C.腹脹、腹痛
　　D.局部紅腫、皮疹
　　E.血管神經性水腫

　　『正確答案』A

　　2）有關糖尿病病人應用胰島素治療，哪項不正確：
　　A.胰島素應冷凍保藏
　　B.采用1ml注射器抽藥
　　C.經常更換注射部位
　　D.局部消毒應嚴密
　　E.應注意胰島素有效期
　　『正確答案』A

　　2.劉先生，55歲，患Ⅱ型糖尿病多年，體態肥胖，“三多一少”癥不明顯，血糖偏高。飲食控制、口服降糖藥效果均不理想。
　　1）劉先生向你咨詢，宜建議他：
　　A.減少主食量
　　B.靜脈滴注胰島素
　　C.接受運動療法
　　D.增加降糖藥劑量
　　E.測血酮和尿酮
　　『正確答案』C

　　2）有關劉先生自我保健措施中哪項錯誤：
　　A.定時測血糖、尿糖
　　B.保持情緒穩定
　　C.經常溫水洗腳
　　D.戒煙、忌酒
　　E.少吃粗纖維食物
　　『正確答案』E