第四節　腦損傷病人的護理

　　暴力作用于頭部后立即發生的損傷稱為原發性腦損傷，主要有腦震蕩和腦挫裂傷；頭部受傷一段時間后出現的腦受損病變稱為繼發性腦損傷，主要有腦水腫和顱內血腫。按傷后腦組織與外界是否相通，分為閉合性和開放性腦損傷兩類。

　　一、腦震蕩
　　腦震蕩是指頭部受到撞擊后，立即發生一過性神經功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，但在顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。
　　（一）臨床表現
　　病人在傷后立即出現短暫的意識喪失，一般持續時間不超過30分鐘，同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏變緩、呼吸淺慢，各生理反射遲鈍或消失。意識恢復后對受傷時，甚至受傷前一段時間內的情況不能回憶，而對往事記憶清楚，此稱為逆行性健忘。清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠、情緒不穩定、記憶力減退等癥狀，一般可持續數日或數周。神經系統檢查無明顯陽性體征。
　　（二）治療原則
　　腦震蕩無需特殊治療，應臥床休息1～2周，給予鎮靜劑等對癥處理，病人多在2周內恢復正常。

　　二、腦挫裂傷
　　腦挫傷指暴力作用頭部后，腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管及腦組織同時破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱為腦挫裂傷。
　　（一）臨床表現
　　1.意識障礙　是腦挫裂傷最突出的癥狀，傷后立即出現昏迷，昏迷時間超過30分鐘，可長達數小時、數日至數月不等，嚴重者長期持續昏迷。
　　2.局灶癥狀與體征　腦皮質功能區受損時，傷后立即出現相應的神經功能障礙癥狀或體征，如語言中樞損傷出現失語，運動區受損傷出現錐體束征等。
　　3.頭痛、嘔吐　與顱內壓增高、自主神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血有關。合并蛛網膜下腔出血時可有腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查有紅細胞。
　　4.顱內壓增高與腦疝　因繼發腦水腫和顱內出血引起顱內壓增高。
　　5.CT或MRI檢查　可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫的程度及有無腦室受壓及中線結構移位。
　　（二）治療原則
　　腦挫裂傷一般采用保持呼吸道通暢，防治腦水腫，加強支持療法和對癥處理等非手術治療。當病情惡化出現腦疝征象時，需手術開顱作腦減壓術或局部病灶清除術。

　　三、顱內血腫
　　顱內血腫是顱腦損傷中最常見的繼發性腦損傷，如不及時處理常可危及病人的生命。顱內血腫按癥狀出現的時間分為急性血腫（3日內出現癥狀）、亞急性血腫（傷后3日至3周出現癥狀）、慢性血腫（傷后3周以上才出現癥狀）。按血腫所在部位分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫。
　　（一）臨床表現
　　當顱內血腫形成后壓迫腦組織，出現顱內壓增高和腦疝的表現。但不同部位的血腫有其各自的特點。
　　1.硬腦膜外血腫　常因顳側顱骨骨折致腦膜中動脈破裂所引起，大多屬于急性型。病人的意識障礙有三種類型：①典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”，即傷后原發性腦損傷的意識障礙清醒后，在一段時間后顱內血腫形成，因顱內壓增高導致病人再度出現昏迷；②原發性腦損傷嚴重，傷后昏迷持續并進行性加重，血腫的癥狀被原發性腦損傷所掩蓋；③原發性腦損傷輕，傷后無原發性昏迷，至血腫形成后出現繼發性昏迷。病人在昏迷前或中間清醒期常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現。
　　2.硬腦膜下血腫
　　（1）急性硬腦膜下血腫主要來自腦實質血管破裂所致。因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續昏迷或昏迷進行性加重，少有“中間清醒期”，較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。
　　（2）慢性硬腦膜下血腫較少見，好發于老年人，病程較長。臨床表現差異很大，多有輕微頭部外傷史，主要表現為慢性顱內壓增高癥狀，也可有間歇性神經定位體征，有時可有智力下降、記憶力減退、精神失常等智力和精神癥狀。
　　3.腦內血腫　多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在，臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似。
　　（二）輔助檢查
　　CT是目前最常用的檢查方法，能清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。MRI能顯示輕度腦挫裂傷病灶。
　　（三）治療原則
　　顱內血腫一經確診原則上手術治療，手術清除血腫，并徹底止血。

　　四、腦損傷病人的護理
　　（一）護理問題
　　1.清理呼吸道無效　與腦損傷后意識障礙有關
　　2.營養失調：低于機體需要量　與腦損傷后高代謝、不能進食有關
　　3.有廢用綜合征的危險　與病人意識不清及長期臥床有關
　　4.潛在并發癥：顱內壓增高、腦疝
　　（二）護理措施
　　1.現場急救　現場急救首先爭分奪秒地搶救心搏驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等危及病人生命的傷情，顱腦損傷救護時應做到保持呼吸道通暢，注意保暖，禁用嗎啡止痛。有明顯大出血者應補充血容量，無外出血表現而有休克征象者，應查明有無頭部以外部位損傷，如合并內臟破裂等。開放性損傷有腦組織從傷口膨出時，在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護，再用紗布架空包扎，避免腦組織受壓，并及早使用抗生素和TAT。記錄受傷經過、檢查發現的陽性體征及急救措施和使用藥物。
　　2.一般護理
　　（1）體位：意識清醒者采取斜坡臥位，有利于顱內靜脈回流。昏迷病人或吞咽功能障礙者宜取側臥位或側俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。
　　（2）營養支持：昏迷病人須禁食，早期應采用胃腸外營養。每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中含鈉電解質500ml，輸液速度不可過快。傷后3天仍不能進食者，可經鼻胃管補充營養，應控制鹽和水的攝入量。病人意識好轉出現吞咽反射時，可耐心地經口試喂蒸蛋、藕粉等食物。
　　（3）降低體溫：高熱使機體代謝增高，加重腦組織缺氧，應及時處理。
　　（4）躁動的護理：引起躁動的原因很多，如頭痛、呼吸道不通暢、尿潴留、便秘、被服被大小便浸濕、肢體受壓等，須查明原因及時排除，切勿輕率給予鎮靜劑，以免影響觀察病情。對躁動病人不可強加約束，避免因過分掙扎使顱內壓進一步增高。
　　3.保持呼吸道通暢　意識障礙者容易發生誤咽誤吸，或因下頜松弛導致舌根后墜等原因引起呼吸道梗阻。必須及時清除咽部的嘔吐物，并注意吸痰，舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時氣管插管或氣管切開。保持有效地吸氧，呼吸換氣量明顯下降者。應采用機械輔助呼吸。
　　4.嚴密觀察病情
　　（1）意識狀態：反映大腦皮質功能和腦干功能狀態，觀察時采用相同程度的語言和痛刺激，對病人的反應作動態的分析，判斷意識狀態的變化。意識障礙的程度目前通用的格拉斯哥昏迷計分法（GCS），分別對病人的睜眼、言語、運動三方面的反應進行評分，阿累計得分，用量化方法來表示意識障礙的程度，最高為15分，總分低于8分表示昏迷狀態，分數越低表明意識障礙越嚴重（見表）。
　　格拉斯哥昏迷計分（GCS）
　　
　　（2）生命體征：觀察生命體征時為了避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。傷后生命體征出現“兩慢一高”，同時有進行性意識障礙，是顱內壓增高所致的代償性生命體征改變；下丘腦或腦干損傷常出現中樞性高熱；傷后數日出現高熱常提示有繼發感染。
　　（3）瞳孔：注意對比兩側瞳孔的形狀、大小和對光反射。傷后立即出現一側瞳孔散大，是原發性動眼神經損傷所致；傷后瞳孔正常，以后一側瞳孔先縮小繼之進行性散大，并且對光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的眼征；如雙側瞳孔時大時小，變化不定.對光反射消失，伴眼球運動障礙（如眼球分離、同向凝視），常是腦干損傷的表現；雙側瞳孔散大，對光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，多為臨終前的表現。
　　（4）錐體束征：原發性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當時已出現，且不再繼續加重；傷后一段時間出現或繼續加重的肢體偏癱，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，多是小腦幕切跡疝壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。
　　（5）其他：劇烈頭痛、頻繁嘔吐是顱內壓增高的主要表現，尤其是躁動時無脈搏增快，應警惕腦疝的形成。
　　5.減輕腦水腫，降低顱內壓　按時使用高滲脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素等藥物是減輕腦水腫、降低顱內壓力的重要環節。觀察用藥后的病情變化，是醫生調整應用脫水劑間隔時間的依據，避免使顱內壓驟然升高。
　　6.預防并發癥　昏迷病人生理反應減弱或消失，全身抵抗力下降容易發生多種并發癥，如壓瘡、關節僵硬、肌肉攣縮、呼吸道和泌尿系統感染。
　　7.手術前后的護理　除繼續做好上述護理外，應做好緊急手術前常規準備，手術前2小時內剃凈頭發，洗凈頭皮，涂擦75%乙醇并用無菌巾包扎。手術后搬動病人前后應觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。小腦幕上開顱手術后，取健側或仰臥位。避免切口受壓；小腦幕下開顱手術后，應取側臥或側俯臥位。手術中常放置創腔引流管，護理時嚴格注意無菌操作。嚴密觀察并及時發現手術后顱內出血、感染、癲癇以及應激性潰瘍等并發癥。
　　（三）健康教育
　　1.對存在失語、肢體功能障礙或生活不能自理的病人，當病情穩定后即開始康復鍛煉。要耐心指導病人功能鍛煉，制訂經過努力容易達到的目標，有利于病人樹立起堅持鍛煉和重新生活的信心，并指導家屬生活護理方法及注意事項。
　　2.有外傷性癲癇的病人，應按時服藥控制癥狀發作，在醫生指導下逐漸減量直至停藥。不做登高、游泳等有危險的活動，以防發生意外。
　　練習題：
　　1.急性硬膜外血腫的典型意識改變是
　　A.持續昏迷狀態
　　B.傷后昏迷-清醒-再昏迷
　　C.傷后無昏迷
　　D.昏迷時淺時深
　　E.傷后昏迷以后清醒不再昏迷
　　『正確答案』B

　　2.應立即做手術準備的腦外傷是
　　A.腦震蕩
　　B.顱底骨折伴腦脊液耳漏
　　C.腦挫裂傷
　　D.硬腦膜外血腫
　　E.蛛網膜下腔出血
　　『正確答案』D

　　3.男性，32歲，從高處墜落后昏迷，查：呼喚能睜眼，說話含混不清，針刺肢體成過伸反應，Glasgow評分為
　　A.6分
　　B.7分
　　C.8分
　　D.9分
　　E.10分
　　『正確答案』C