第五節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理
按病變性質(zhì)可分 出血性腦血管病:包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血
缺血性腦血管病:有短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞
一、病因
（一）出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制
1.腦出血以內(nèi)囊處出血最常見。
病因:高血壓、動脈硬化、血液病、外傷、腦血管畸形等均為出血原因，
出血原因:以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。
出血部位：以大腦中動脈深部分支豆紋動脈最為常見。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 指腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。
本病最常見的病因:先天性腦動脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。
誘因：用力或情緒激動時可致血管破裂。
（二）缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制
1.短暫性腦缺血發(fā)作 又稱小中風(fēng)，主要病因是動脈硬化，可反復(fù)發(fā)作
2.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成） 動脈硬化、風(fēng)濕癥、紅斑性狼瘡性動脈炎是較常見的病因
3.腦栓塞 顱外其他部位病變?nèi)顼L(fēng)心病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，當(dāng)栓子直徑與某血管直徑相同時，則栓子堵塞此血管，使此動脈閉塞，產(chǎn)生腦缺血,而引起偏癱和意識障礙。
二、臨床表現(xiàn)
（一）出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
發(fā)作時間：腦出血多在白天發(fā)病，
誘因：情緒激動、活動過度、酒后或排便用力時，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發(fā)病，以內(nèi)囊出血最多見。
表現(xiàn)：為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內(nèi)壓增高），迅速出現(xiàn)意識障礙。鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時可有上消化道出血（胃應(yīng)激性潰瘍）。
體檢：顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力，血壓可高達(dá)200mmHg以上，
類型：
出血損害內(nèi)囊：出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲（稱為“三偏癥”）
腦橋出血；重者表現(xiàn)為出血灶側(cè)周圍性面癱，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。
小腦出血：眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)
蛛網(wǎng)膜下腔出血:常在活動中突然發(fā)病
表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性，一般無肢體癱瘓。
（二）缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓）：
發(fā)作時間:常在睡眠或安靜休息時,由于血壓過低、血流減慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而發(fā)病。
前驅(qū)癥狀:起病前先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無力及一過性失語或短暫腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。表現(xiàn):于睡眠中或安靜休息時發(fā)病，早晨起床時才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。一般無意識障。
2.短暫腦缺血發(fā)作:
發(fā)作時間：多為突然起病，持續(xù)時間短，
表現(xiàn):偏身感覺障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。
在24h內(nèi)恢復(fù)正常。
3.腦栓塞
發(fā)作時間:多發(fā)生在靜止期或活動后，起病急驟，多無前驅(qū)癥狀為特點(diǎn)。
表現(xiàn)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)阻塞，一般表現(xiàn)為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。
椎動脈系統(tǒng)阻塞，常出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、水平眼震及交叉性癱瘓等。
4.腦栓塞起病速度快，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)到高峰，臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置，其表現(xiàn)與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的表現(xiàn)相同。
三、輔助檢查
1.在腦血管疾病診斷方面CT能夠作出早期診斷，首選的檢查項(xiàng)目。
MRl檢查能進(jìn)一步明確診斷。
腦血管造影---蛛網(wǎng)膜下腔出血。
2.腦脊液檢查：腦出血:為均勻血性，壓力增高至200mmH2O 以上
腦缺血:腦脊液檢查為正常
四、治療要點(diǎn)
1.出血性腦血管疾病：以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時應(yīng)用止血藥。
降顱內(nèi)壓的首選藥為20%甘露醇
蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。
由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑，禁用嗎啡與塞替哌，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。
2.缺血性腦血管病:以抗凝治療為主，同時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、血液擴(kuò)充劑以改善微循環(huán)。
腦血栓發(fā)病6h內(nèi)可作溶栓治療。
五、護(hù)理問題
1.潛在并發(fā)癥：腦疝的危險
2.軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關(guān)
3.有皮膚完整性受損的危險 與肢體癱瘓、長期臥床皮膚受壓有關(guān)
4.有感染的危險 與意識障礙、集體抵抗力下降有關(guān)
5.便秘 與長期臥床、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)
6.有廢用綜合征的危險 與肢體癱瘓有關(guān)
7.焦慮 與突然起病、肢體癱瘓有關(guān)
六、護(hù)理措施
1.維持或穩(wěn)定病人生命功能、防止顱內(nèi)再出血及腦疝發(fā)生
對神志清醒病人做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮、悲觀的情緒。
2.密切觀察病情：
生命體征、意識及瞳孔的變化，
觀察腦出血病人是否有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象
腦血栓形成病人是否因缺血、缺氧致腦水腫進(jìn)而顱內(nèi)壓增高的癥狀。
3.休息
1）腦出血病人應(yīng)絕對臥床休息，發(fā)病24～48h內(nèi)避免搬動患者，患者側(cè)臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。
2）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)絕對臥床4周。限制探視，一切護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。
3）腦血栓患者采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。
4.補(bǔ)充營養(yǎng)
急性腦出血患者在發(fā)病24h內(nèi)禁食
24h后如病情平穩(wěn)，可行鼻飼流質(zhì)飲食
鼻飼液體溫度以不超過
保證足夠蛋白、維生素的攝人。
根據(jù)尿量調(diào)整液體及電解質(zhì)，保持體液及電解質(zhì)平衡。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。
進(jìn)食時病人取坐位或高側(cè)臥位（健側(cè)在下），進(jìn)食應(yīng)緩慢，食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處，以利吞咽。
5.生活護(hù)理
由于肢體癱瘓、臥床等原因，病人自理能力缺陷，應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)食洗漱，防止嗆咳，做好大小便護(hù)理，預(yù)防便秘。
6.促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)
急性期應(yīng)絕對臥床休息,癱瘓肢體保持功能位置，進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩及被動運(yùn)動以免肢體廢用。
病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓患者的癱瘓肢體應(yīng)進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練（見癱瘓之護(hù)理）。
7.言語訓(xùn)練早期與病人加強(qiáng)非語言溝通，講病人最關(guān)心的問題，使病人有講話的欲望，強(qiáng)化刺激，直到病人理解為止。再與病人進(jìn)行語言交流，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。
8.預(yù)防壓瘡
為避免壓瘡發(fā)生，每2小時翻身一次，禁止按摩受壓部位，不能翻身的病人可使用氣墊床預(yù)防壓瘡。
9.預(yù)防感染
長期臥床的病人要注意預(yù)防呼吸道、泌尿系感染，做好口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，有尿管病人，做好導(dǎo)尿管護(hù)理。大小便失禁時，及時更換衣褲、床單，保持床單位逇干燥、清潔。
七、健康教育
1.知識宣教 向病人及家屬介紹本病基本知識，指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，保持心情愉快。
2.生活指導(dǎo) 改變生活習(xí)慣，控制體重，飲食宜低鹽、低膽固醇、低糖、戒煙酒。
3.積極治療 原發(fā)病如治療高血壓、糖尿病等。
4.堅(jiān)持服藥 長期服用微量阿司匹林（75-150mg），飯后服用，防止血栓形成。
5.功能鍛煉 先在床上練習(xí)起坐，能下床后進(jìn)行步行練習(xí)，進(jìn)一步練習(xí)手部精細(xì)動作，逐步能夠生活自理。
例題
1.腦血栓形成患者發(fā)病時間常在
A.感覺風(fēng)寒時
B.劇烈運(yùn)動時
C.情緒激動時
D.睡眠或安靜時
E.血壓劇烈上升時
『正確答案』D
2.
1）腦出血最多見于
A.蛛網(wǎng)膜下腔
B.內(nèi)囊
C.腦橋
D.小腦
E.椎—基底動脈
『正確答案』B
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