第十節　化膿性腦膜炎病人的護理

　　化膿性腦膜炎是由化膿性細菌感染引起腦脊膜化膿性炎癥，常合并化膿性腦炎或腦膿腫，是一種嚴重的顱內感染性疾病，病死率較高，好發于嬰幼兒、兒童和老年人。　　
　　一、病因
　　機體抵抗力低時，病菌侵入人體形成菌血癥，細菌經血液循環進入顱內引起腦膜炎。
　　最常見的致病菌是流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎雙球菌。
　　感染途徑：①血行感染，繼發于菌血癥或身體其他部位化膿性感染灶；②鄰近病灶直接侵入，如中耳炎、鼻竇炎、開放性腦外傷等；③顱內病灶直接蔓延，如腦膿腫破入蛛網膜下腔或腦室；④醫源性感染，見于腦室引流或腰穿，腦外科手術。
　　
　　二、臨床表現
　　1.多呈暴發性或急性起病。
　　2.感染癥狀，發熱、畏寒及上呼吸道感染癥狀。
　　3.顱壓增高癥狀：劇烈頭痛、嘔吐等。
　　4.腦膜刺激癥狀：頸項強直，克氏征、布氏征陽性等。
　　5.腦實質損害癥狀：意識障礙、精神癥狀，抽搐及偏癱。
　　6.腦膜炎雙球菌菌血癥時，出現皮疹，始為紅色斑丘疹，后轉為皮膚瘀斑。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.血常規　白細胞總數及中性粒細胞均升高。
　　2.腦脊液檢查　壓力增高，外觀渾濁或呈膿性；白細胞總數增高，多型核占多數，免疫球蛋白IgG和IgM增高，細菌涂片或細菌培養陽性。
　　3.腦電圖　彌散性慢波。
　　4.影像學檢查　病變早期CT或MRI檢查正常，隨著病情的進展，其信號增強。
　　
　　四、治療原則
　　針對病原菌選用足量敏感抗生素，防治感染性休克。
　　1.抗菌治療
　　肺炎球菌：青霉素或頭孢曲松等；
　　流感嗜血桿菌：氨芐西林或頭孢三代；
　　腦膜炎雙球菌：青霉素、氨芐西林或頭孢三代；
　　腸道革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌）氨芐西林或頭孢三代。
　　注意：應用抗生素2～3天后，復查腦脊液。
　　2.皮質激素應用　地塞米松每日10～20mg靜脈滴注，連續3～5天。
　　3.對癥治療　脫水降壓，高熱予物理降溫，保持呼吸道通暢，驚厥者給予鎮靜。
　　
　　五、護理問題
　　1.體溫升高　與顱內感染有關
　　2.疼痛　與顱壓增高有關
　　3.軀體移動障礙　與意識障礙、偏癱有關
　　4.有外傷的危險　與抽搐、偏癱有關
　　
　　六、護理措施
　　1.絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，提供安靜舒適的環境。
　　2.頭偏向一側，去枕平臥，遵醫囑使用快速脫水劑。
　　3.協助生活護理，做好皮膚護理。
　　4.密切觀察神志意識，生命體征、瞳孔、表情、姿勢等變化。
　　5.用藥護理
　　
　　七、健康教育
　　加強心理溝通，給予心理安慰。
　　附：小兒化膿性腦膜炎
　　化膿性腦膜炎是小兒常見的感染性疾病之一。由于小兒處于生長發育期間，免疫功能不成熟，機體抵抗力弱，血一腦屏障功能不健全，常易引發感染，尤以嬰幼兒感染常見。其臨床表現以發熱、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變為主要特征。
　　（一）病因
　　化膿性腦膜炎常見致病菌與患兒年齡關系密切。
　　新生兒及＜2個月：以革蘭陰性桿菌為主，如大腸桿菌、副大腸桿菌等，陽性球菌可見金黃色葡萄球菌感染。
　　＞2個月～兒童期：以流感嗜血桿菌、奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌為主。
　　傳播途徑：主要通過上呼吸道感染或皮膚等處的化膿性感染，新生兒常見臍部。
　　致病菌由感染灶入血，經血液循環波及腦膜，引起腦膜和腦組織的炎性改變。
　　（二）臨床表現
　　1.化膿性腦膜炎在小兒任何年齡均可發病。90%以上的病例在生后1個月～5歲發生。
　　四季均有發生。冬春季節感染腦膜炎患兒，其病原菌以肺炎鏈球菌多見；
　　春秋季常見的有腦膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血桿菌。
　　化膿性腦膜炎分為兩種：
　　①暴發型：患兒起病急，發熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽性。皮膚迅速出現出血點或瘀斑，意識障礙、血壓下降和彌散性血管內凝血，進行性休克等癥狀，治療若不及時24小時內死亡。常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌。
　　②亞急型：發病前數日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，年長兒可訴頭痛、肌肉酸痛，嬰幼兒則表現發熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。常見病原菌為流感嗜血桿菌或肺炎雙球菌。
　　2.新生兒化膿性腦膜炎
　　缺乏典型的癥狀和體征。起病時表現可與新生兒敗血癥相似，有發熱或體溫波動、面色青灰、拒乳、凝視、哭聲聲調高而尖，心率慢，發紺、驚厥。神經系統表現為嗜睡、前囟緊張膨隆，但腦膜刺激征不明顯。病原菌以大腸埃希菌、葡萄球菌多見，所以新生兒患敗血癥時應警惕化膿性腦膜炎的發生。
　　查體可見：顱內壓增高、頭痛、嘔吐，嬰幼兒可有前囟飽滿、顱縫增寬、雙側瞳孔反射不對稱，甚至出現腦疝、腦膜刺激征，20%～30%可出現部分或全身驚厥。
　　3.并發癥　硬腦膜下積液、腦積水、腦室管膜炎。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液　腦脊液檢查為本病確診的重要依據。
　　（1）壓力升高，外觀混濁或呈膿性，白細胞數明顯增多達1OOO×10⁶／L以上，以中性粒細胞為主；蛋白升高，糖和氯化物下降。
　　（2）涂片革蘭染色找菌（陽性率70%～90%）。
　　（3）腦脊液細菌培養加藥物敏感試驗。
　　（4）腦脊液檢測細菌抗原。
　　2.血象
　　（1）白細胞總數明顯增高，可高達（20～40）×10⁹／L。
　　（2）分類以中性粒細胞增加為主，占80%以上。
　　（3）嚴重感染時，白細胞可不增高。
　　3.其他血培養、皮膚瘀斑涂片找菌陽性及頭顱CT等。
　　（四）治療原則
　　早期用藥、聯合用藥、堅持用藥、對癥處理、治療并發癥及支持療法，主要采取抗生素進行病原學治療。
　　（五）護理問題
　　1.體溫過高　與感染有關
　　2.潛在并發癥：腦疝
　　（六）護理措施
　　1.一般護理及飲食管理
　　（1）保持病室的溫度在18～22℃，濕度50%～60%。
　　（2）鼓勵患兒多飲水，體溫＞38.5℃時，應在30分鐘內使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫（頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水浴）或藥物降溫[阿苯片、對乙酰氨基酚（百服寧）、酚麻美敏（泰諾）、阿司匹林等]，密切監測體溫，并記錄。降溫后30分鐘測體溫一次。遵醫囑定時給予抗生素。協助或給予口腔護理，每日2～3次。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進食者，給予鼻飼。準確記錄24小時出入量。
　　2.觀察病情，對癥處理　觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。15～30分鐘巡視病房1次，定時監測體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）并記錄，發現問題及時通知醫生并作好搶救準備工作。嚴密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，如有異常（脈搏減慢、呼吸節律不規則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失）遵醫囑給予鎮靜、脫水藥。驚厥發作時將患兒側臥位或頭偏向一側，備好吸痰物品。
　　3.防治并發癥　評估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚（尤其注意臀部）清潔、干燥，大小便不能控制者應及時更換被污染的用品并沖洗肛周。及時更換潮濕的衣服，先穿患側，再穿健側，脫衣服時，應先脫健側，再脫患側。保持肢體在功能位上，防止足下垂的發生。每1～2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止擦傷。減少探視的人員及探視次數，絕對臥床休息，治療及護理工作應相對集中，減少不必要的干擾。
　　強調：腰穿后去枕平臥6小時，以防頭痛
　　（七）健康教育
　　幫助患兒及家長樹立戰勝疾病的信心，根據患兒及家長的情況，介紹病情、治療和護理的目的，取得患兒及家長的配合及信任。預防化膿性腦膜炎，首先預防細菌引起的上呼吸道感染。對恢復期的患兒，應積極進行各種功能訓練，減少或減輕后遺癥。
　　同步練習題
　　1.新生兒化膿性腦膜炎最常見的致病菌是
　　A.葡萄球菌
　　B.肺炎雙球菌
　　C.大腸埃希菌
　　D.腦膜炎奈瑟菌
　　E.銅綠假單胞菌
　　『正確答案』C

　　2.引起暴發性腦膜炎的最常見致病菌是
　　A.大腸埃希菌
　　B.肺炎鏈球菌
　　C.腦膜炎奈瑟菌
　　D.金黃色葡萄球菌
　　E.綠膿桿菌
　　『正確答案』C

　　3.嬰幼兒化膿性腦膜炎特有的臨床表現為
　　A.腦疝
　　B.前囟飽滿、顱縫增寬
　　C.頭痛、嘔吐
　　D.腦膜刺激征
　　E.驚厥
　　『正確答案』B

　　4.可出現在化膿性腦膜炎腦脊液檢查結果中的是
　　A.外觀清亮
　　B.糖正常
　　C.淋巴細胞大量增多
　　D.蛋白質明顯增多
　　E.氯化物正常
　　『正確答案』D

　　5.患兒，2歲，化膿性腦膜炎，入院后出現意識不清，呼吸不規則，兩側瞳孔不等大，對光反射遲鈍。可能的并發癥是
　　A.腦疝
　　B.腦膿腫
　　C.腦積水
　　D.腦室管膜炎
　　E.嗜睡、昏迷
　　『正確答案』A

　　6.患兒女，3個月。主因發熱2天，抽搐1天就院，入院時體溫39.3℃，出現抽搐并伴有噴射性嘔吐，體檢：前囟飽滿，雙側瞳孔反射不對稱。腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：白細胞2000×10⁶／L，中性粒細胞為主，該患兒可能
　　A.高熱驚厥
　　B.電解質紊亂
　　C.低鈣驚厥
　　D.癲癇發作
　　E.化膿性腦膜炎
　　『正確答案』E

　　7.男，6月，診斷化膿性腦膜炎，經抗生素治療一周后熱退，病情好轉，復查腦脊液細胞數由1500×10⁶／L降至50×10⁶／L。近2天又開始發燒，體溫39.8℃，并出現頻繁嘔吐，可能并發了
　　A.硬膜下積液
　　B.腦性癱瘓
　　C.膠質細胞瘤
　　D.蛛網膜下腔出血
　　E.神經母細胞瘤
　　『正確答案』A

　　8.護理化膿性腦膜炎患兒哪項措施錯誤
　　A.術后2小時可抱起喂奶
　　B.密切觀察生命征
　　C.去枕平臥6小時
　　D.觀察局部有無出血現象
　　E.如顱壓增高可按醫囑用脫水劑
　　『正確答案』A