第十一節　病毒性腦膜腦炎病人的護理

　　病毒性腦膜炎是由多種不同病毒引起的中樞神經系統感染性疾病，主要侵襲腦膜而出現腦膜刺激征，腦脊液中淋巴細胞增多。病程呈良性，多在2周以內，一般不超過3周，有自限性，預后較好，多無并發癥。病毒侵犯腦膜同時若亦侵犯腦實質則形成腦膜腦炎。根據病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發病。
　　
　　一、病因
　　本病大多數為腸道病毒感染，腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒及�？刹《�。這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，其次為腮腺炎病毒及淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒，少數為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒。
　　
　　二、臨床表現
　　病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜還是腦實質。一般說來，病毒性腦炎的臨床經過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發生急性期死亡或后遺癥。
　　1.病毒性腦膜炎　由柯薩奇病毒或�？刹《舅�致的病毒性腦膜炎，臨床表現相似。嬰幼兒，兒童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驅傳染性疾病。主要表現為發熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥，可有頸項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經系統體征。病程大多在1～2周。
　　2.病毒性腦炎　起病急，但其臨床表現因主要病理改變在腦實質的部位、范圍和嚴重程度而有不同。病毒性腦炎病程大多2～3周。
　�。�1）大多數患兒在彌漫性大腦病變基礎上主要表現為發熱、反復驚厥發作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發作，嚴重者呈驚厥持續狀態�；純嚎捎惺人�、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質狀態等不同程度意識改變。若出現呼吸節律不規則或瞳孔不等大，要考慮顱內高壓并發腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現。
　�。�2）有的患兒病變主要累及額葉皮質運動區，臨床則以反復驚厥發作為主要表現，伴或不伴發熱。多數為全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發作，少數表現為肌陣攣或強直性發作。皆可出現癇性發作持續狀態。
　�。�3）若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統，患者則主要表現為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發熱或無熱。多種病毒可引起此類表現，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經細胞內易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現者。不少患者可能同時兼有上述多種類型表現。當病變累及錐體束時出現陽性病理征。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.周圍白細胞計數正�；蜉p度升高。
　　2.腦脊液檢查　外觀無色透明，壓力正�；蛏愿�，白細胞輕至中度升高，一般在（25～250）×10⁶／L。發病后48小時內中性多核白細胞為主，但迅速轉為單核細胞占優勢。蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培養無細菌發現。
　　3.病毒學檢查　部分患兒腦脊液病毒培養及特異性抗體測試陽性。恢復期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。
　　4.腦電圖　以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病毒感染性質。某些患者腦電圖也可正常。
　　
　　四、治療原則
　　1.藥物治療　阿昔洛韋（無環鳥苷），每次5～10mg／kg，每8小時1次�；蚱溲苌�物更昔洛韋（丙氧鳥苷），每次5mg／kg，每12小時1次。兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。主要對單純皰疹病毒作用最強，對其他如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
　　病毒性腦膜炎由柯薩奇或�？刹《舅�致者，一般采用激素地塞米松（氟美松）靜脈滴注以控制炎性反應，成人劑量為15mg／d，兒童酌減。早期適量應用甘露醇及呋塞米（速尿）脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應及時應用抗病毒制劑。對發生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應對癥采用呼吸機，鼻飼飲食及藥物處理。
　　2.對癥治療　本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復、降低病死率和致殘率的關鍵，主要治療原則包括：
　�。�1）維持水、電解質平衡與合理營養供給，對營養狀況不良者給予靜脈營養劑或白蛋白。
　�。�2）控制腦水腫和顱壓內高壓。
　　（3）控制驚厥發作及嚴重精神行為異常。
　　
　　五、護理問題
　　1.體溫過高　與病毒血癥有關
　　2.急性意識障礙　與腦實質炎癥有關
　　3.軀體移動障礙　與昏迷、癱瘓有關
　　4.營養失調：低于機體需要量　與攝入不足有關
　　5.潛在并發癥：顱內壓增高征
　　
　　六、護理措施
　　1.保持呼吸道通暢　對臥床不起者，應注意及時吸痰、排痰、翻身，防止墜積性肺炎和壓瘡的發生。重癥必要時行氣管切開術；對高熱者應作物理降溫；保持水、電解質及酸堿平衡。
　　2.高熱護理　①體溫上升階段：寒顫時注意保暖；②發熱持續階段：應用退熱藥時注意補充水分；③退熱階段：及時更換汗濕衣服，防止受涼。
　　3.飲食指導　進食清淡、易消化的飲食，如瘦肉稀飯、面條、青菜湯等。
　　4.病情觀察　觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，觀察神志狀態、瞳孔大小呼吸節律，防止腦疝的發生。
　　5.肢體鍛煉
　�。�1）讓患兒癱瘓的肢體處于功能位置。
　�。�2）對于清醒患兒，要更多關心、體貼患兒，增強自我照顧能力和信心。
　�。�3）經常與患兒交流，促進其語言功能的恢復。
　　（4）及早對患兒肢體肌肉進行按摩及做伸縮運動。
　�。�5）恢復期患兒，鼓勵并協助患兒進行肢體主動功能鍛煉。
　�。�6）活動時要循序漸進、注意安全、防止碰傷。
　　6.昏迷的護理　①取平臥位，頭偏向一側，以便讓分泌物排出；②可抬高床頭30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降低顱內壓；③每2小時翻身1次，拍背促痰排出，減少墜積性肺炎，動作宜輕柔；④密切觀察瞳孔及呼吸，防止因移動體位致腦疝形成和呼吸驟停。⑤保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時行氣管切開或使用人工呼吸機。⑥盡早給予鼻飼，保證熱量供應；⑦做好口腔護理；⑧保持鎮靜，因任何躁動不安均能加重腦缺氧，可使用鎮靜劑。
　　
　　七、健康教育
　　向患者介紹病情，作好心理護理，增強戰勝疾病的信心，作好智力訓練和癱瘓肢體功能訓練。
　　同步練習題
　　1.80%小兒病毒性腦膜炎、腦炎的病原體為
　　A.腸道病毒
　　B.蟲媒病毒
　　C.腮腺炎病毒
　　D.皰疹病毒
　　E.腺病毒
　　『正確答案』A

　　2.病毒性腦膜炎患兒的腦脊液檢查結果中可出現
　　A.外觀混濁
　　B.壓力降低
　　C.細胞數減少
　　D.蛋白質正常
　　E.糖和氯化物正常
　　『正確答案』E

　　3.患兒男，5歲，一周前流涕。繼之高熱、頭痛、嗜睡、精神異常、意識障礙、口唇有皰疹。白細胞正常。實驗室檢查：腦脊液基本正常。首先應考慮
　　A.結核性腦膜炎
　　B.化膿性腦膜炎
　　C.病毒性腦膜炎
　　D.腦膿腫
　　E.腦栓塞
　　『正確答案』C