第二節　孕期保健

　　產前檢查的目的是維護母親和胎兒健康、安全、順利分娩的重要措施。妊娠期保健包括孕婦管理、產前檢查、母體和胎兒情況的檢測評估等。

　　一、孕期管理
　　我國在孕產婦管理方面，多年來建立健全了孕產婦保健系統與孕婦管理，普遍實行孕產期系統保健的三級管理，著重對高危妊娠（妊娠期有某種并發癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或導致難產者）進行篩查、監護和管理。目的是為降低孕產婦及圍產兒患病率，提高母嬰生活質量。
　　1.實行孕產期系統保健的三級管理。
　　2.對高危妊娠的篩查、監護和管理　通過確診早孕時的初步篩查及孕婦的每次產前檢查，均能及時篩查出高危因素的孕婦。
　　3.產前檢查的時間　產檢時間：理想的產檢開始應在懷孕第4個月以前，理想的產檢總數應在9次以上，少于5次則為產檢不足。
　
　　二、產前檢查
　　加強孕期監測，保護孕婦的母嬰安全主要是通過定期的產前檢查來實現的。孕產婦管理是婦幼衛生管理的重要項目之一，也收到良好的成效，特別是針對那些存在高危妊娠因素的婦女，經過產前檢查篩檢而加以追蹤，給予及時處理，減少了孕婦的高危因素，也是婦幼護理人員的工作重點。

　　三、產前檢查評估內容
　　整個妊娠過程，劃分為孕早期、中期、晚期3部分。至妊娠12周末為妊娠早期，在此期易有流產發生，懷孕婦女應注意避免接觸致畸物質；妊娠中期孕婦應注意加強營養，定期產科檢查；妊娠晚期時，易見妊娠期高血壓疾病的發生等情況。
　　妊娠初診在早孕第12周進行，初診內容包括：
　　（1）確定是否妊娠，建立產科病歷和圍產保健手冊（或保健卡）。
　　（2）采集病史，目的是篩查出高危妊娠及胎兒質量。
　　（一）產科初診
　　1.一般情況　包括姓名、年齡、籍貫、職業（包括工種）、結婚年齡、丈夫健康狀況、有無性病，月經情況如初潮、末次月經，并計算預產期。
　　2.孕期情況　早孕反應情況、胎動時間、有無陰道出血、孕早期有無服藥史，詢問有害藥物及致畸因素接觸史，如汞、鉛、苯、農藥、一氧化碳、放射線、病毒感染、各種傳染病、有無吸煙、飲酒嗜好等。
　　3.孕產史　有無流產史（包括自然流產www.dflrw.cn、人工流產），早產、死胎、死產史。既往分娩方式，有無分娩合并癥及產褥期疾病，如有上述病史須詳細咨詢其經過及可能的原因。嬰兒性別、體重、是否健存、有無疾病及畸形。
　　4.既往疾病史　有無結核、心臟病、高血壓、肝臟病、腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、代謝性疾病、遺傳病、過敏及手術史。
　　5.家族病史　有無高血壓、精神病、腎炎、妊高征、遺傳性疾病、多胎、畸形等。
　　6.體格檢查　包括全身體檢及產科檢查。
　　（1）全身體檢：與一般內科檢查相同，尤其須注意心臟及肝臟情況，注意脊柱及骨骼有無異常。
　　【A3／A4型題】
　　（1～2題共用題干）
　　王某，28歲，未產婦，主訴平素月經規律，28天一次，每次持續3～4天。其末次月經是2月11日，距今已有8周，現病人感覺疲乏，乳房觸痛明顯。
　　1.化驗報告提示尿妊娠反應（+），此化驗的原理是查體內的
　　A.催產素水平
　　B.黃體酮水平
　　C.雌激素水平
　　D.絨毛膜促性腺激素水平
　　E.黃體生成素水平
　　『正確答案』D

　　2.該孕婦的預產期是
　　A.10月18日
　　B.11月5日
　　C.11月18日
　　D.12月5日
　　E.12月18日
　　『正確答案』C
　　『精析與避錯』①妊娠后，滋養細胞分泌絨毛膜促性腺激素，可從孕婦的血清及尿中測出以協助診斷早期妊娠；②孕婦的預產期應該從末次月經第一天算起，月數減3（或加9），日期加7。

　　（2）產科檢查
　　1）腹部檢查：用產科腹部四步觸診法分別查清宮底、大小、形態、胎方位、胎先露及先露入盆情況。聽取胎心音并測數一分鐘的胎心數，注意胎心最響亮的部分、是否規律及有無雜音。用皮尺測量恥骨聯合上緣至宮底的高度及過臍測量腹圍或最大腹圍測量，并記錄。
　　2）子宮底高度測量：子宮底高度測量，在妊娠18～32周時，子宮底的高度（以厘米計）約等于胎兒的妊娠周數（實際臨床上也是第12周之后子宮突出骨盆腔后才易自腹部觸得）。到了妊娠末期因胎兒體重增加的不同，胎頭下降時期也不一，因此變異較大。
　　3）測量胎心音：測量胎心在妊娠10～12周時經由多普勒超聲聽到胎心音，到妊娠18～20周時一般聽診器也可聽到。目前醫院多用多普勒超聲來測胎心音。胎心音正常范圍為120～160次／分，平均為140次／分。
　　例題：
　　孕30周，骶左前位，胎心音的聽診部位應在
　　A.臍下左側
　　B.臍下右側
　　C.臍上右側
　　D.臍上左側
　　E.臍周
　　『正確答案』D
　　『精析與避錯』胎心音在靠近胎背側上方的孕婦腹壁聽得最清楚，臀先露時胎心音在臍上方右或左側，骶左前位時胎背在左前，故D項為此題答案。部位是一大類考題，必然是護理學常考內容，因此與體位一樣有重要臨床和考試意義。

　　4）四步觸診法：檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位及胎先露部是否銜接。檢查前先向孕婦說明此項檢查的目的，檢查前應囑孕婦排空膀胱，然后平躺在檢查床上，雙腿屈膝，露出腹部。檢查者溫暖雙手，以免接觸孕婦時引起不適。
　　例題：
　　關于四步觸診哪項不對
　　A.前三步，檢查者均面向孕婦頭部
　　B.第四步面向孕婦足部
　　C.第二步觸診主要查胎背四肢在何側
　　D.第二步主要檢查先露大小
　　E.第四步主要了解先露部入盆程度
　　『正確答案』D
　　『精析與避錯』第二步檢查手法是檢查者兩手分別置于腹部左右兩側，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置，但不能判斷先露的大小。其余選項正確，故D項為此題答案。

　　5）實驗室檢查
　　A.血常規檢查：包括血色素、紅細胞、白細胞計數，血型；肝功能及乙型肝炎系列抗原、抗體，甲肝抗體，丙肝抗體，甲胎蛋白，梅毒血清等抗體，AIDS抗體。
　　B.尿常規、尿糖、尿碘，低碘者可及時補碘。
　　C.其他：如心電圖檢查等，根據情況可行陰道檢查及白帶清潔度、滴蟲、真菌；細菌性陰道病檢查等，根據檢查情況適當治療。
　　（二）產科復診
　　為早發現、早診斷、早治療孕期合并癥，隨時了解胎兒在宮內的發育情況和安危，擬訂監護計劃，確定分娩處理，進行孕期健康教育，應定期復診。
　　1.檢查次數　整個孕期需檢查10～12次左右。
　　2.檢查時間　孕早期（懷孕前3個月）檢查一次，確定妊娠，根據早孕反應的情況，給予適當的指導，如有妊娠劇吐者給予適當的治療，補充葉酸，劑量為0.4mg／d。情況正常者每個孕月檢查一次，懷孕28周后每2周檢查一次，懷孕36周后每周檢查一次。
　　3.檢查內容
　　（1）詢問健康狀況，胎動出現時間及有無異常，自上次檢查后有無不適癥狀，如頭暈、頭痛、眼花、眩暈、水腫及陰道出血，警惕出現妊娠高血壓疾病。
　　（2）每次測體重、血壓、檢查宮高、腹圍、胎方位、胎心，先露入盆情況，認真記錄并繪制妊娠圖。發現異常及時處理，如為高危妊娠，進行登記，按高危妊娠管理。
　　（3）輔助檢查：包括復查血常規、尿常規；按時做B超檢查；16～20周做唐氏篩查，妊娠24周做糖尿病篩查，自妊娠36周起每周一次胎心監護等。
　　1）復習以前實驗室檢查及結果，必要時復查。
　　2）妊娠34周做骨盆檢查，包括：①外陰；②巴氏腺；③陰道、子宮頸；④子宮；⑤骨盆測量：⑥進行保健指導；⑦預約下次隨診時間。
　　
　　四、母體和胎兒狀況的評估
　　產前進行母體及胎兒狀況的評估，目的在于及早發現對于孕婦和胎兒有害的高危因素，并應用治療去除這些因素，使母嬰平安。
　　母親和胎兒是一體的、不可分的，當母體健康狀況有危險，胎兒也必然遭到生命的威脅。產前胎兒監護的檢查，對于某些有高危妊娠的孕婦常是需要的。
　　（一）胎心監護
　　胎兒監測在臨床廣泛使用，優點是不受宮縮影響。能連續記錄胎心率的動態變化。因有子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者的關系。
　　無應力試驗（或稱無激惹試驗，NST）是指無宮縮、無外界刺激的情況下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，又稱胎兒加速試驗。
　　（1）NST反應型（或稱陽性）：胎心基線120～160次／分，胎心率變異＞5次／分，在20分鐘內至少有2次或2次以上，并伴有胎動的胎心加速，幅度增加≥15次／分，持續≥15秒以上。
　　（2）NST不反應型（或稱陰性）：基線或變異正常，但試驗中，20分鐘內胎動少于2次或胎動后胎心加速＜15次／分、持續＜15秒，延長試驗到40分鐘仍無變化。
　　
　　（二）胎兒成熟度檢查
　　1.正確計算妊娠周數　問清孕婦末次月經第一天的確切日期，并問清既往月經是否正常，有無延長或提前。
　　2.測量宮底高度和腹圍　根據測量結果估計胎兒大小。
　　3.B型超聲波檢查胎兒雙頂徑　雙頂徑測量值大于8.5cm時提示胎兒成熟。
　　（三）胎盤功能檢查
　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能，通過檢查能間接了解胎兒在宮腔內的狀況。
　　1.胎動　與胎盤功能是否良好有關，12小時胎動應在30次以上為正常。
　　2.孕婦尿中雌三醇值測定　24小時尿中＞15mg為正常值，10～15mg為警戒值，＜10mg為危險值。孕晚期時若多次測得尿中雌三醇值低于1Omg，表示胎盤功能低下。
　　孕期保健：孕期保健一般分為三個階段：早孕期（孕12周內）保健、中孕期（孕13～27周）保健及晚孕期（孕28周～分娩）保健，孕期各階段保健的主要內容有所側重。