第三節(jié)　生長發(fā)育

　　兒科護理學是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、預防保健及疾病治療和護理，以促進小兒身心健康發(fā)展的學科。根據(jù)小兒各年齡階段的體格、智力發(fā)育和心理行為特點提供“以家庭為中心”的整體護理，遵循身體生長發(fā)育的規(guī)律，最大限度地降低小兒的發(fā)病率和死亡率，提高疾病的治愈率，保障和促進小兒身心健康的成長。
　
　　一、分期
　　根據(jù)小兒生長發(fā)育不同階段的特點，將小兒年齡劃分為以下7個時期。
　　（一）胎兒期
　　從受精卵形成到胎兒出生稱為胎兒期，約40周。此期胎兒生長發(fā)育迅速，完全依靠母體生存，因此孕母的健康、營養(yǎng)、情緒等狀況對胎兒的生長發(fā)育有重大影響。
　　（二）新生兒期
　　自胎兒娩出、臍帶結(jié)扎到生后滿28天稱為新生兒期。按年齡劃分，新生兒期實際包含在嬰兒期內(nèi)，但由于此期小兒在生長發(fā)育等方面具有非常明顯的特殊性，故將嬰兒期中的這一特殊時期單列為新生兒期。此期小兒脫離母體開始獨立生存，環(huán)境發(fā)生巨大變化，由于其生理功能及適應能力尚不完善，易發(fā)生窒息、感染等疾病，死亡率較高。
　　胎齡滿28周至出生后7天，稱圍生期（又稱圍產(chǎn)期）。
　　（三）嬰兒期
　　自出生到滿1周歲之前稱為嬰兒期。此期為小兒出生后生長發(fā)育最迅速的時期，對熱量、營養(yǎng)素、蛋白質(zhì)的需求量相對較高，由于消化吸收功能尚不成熟，容易發(fā)生消化功能紊亂及營養(yǎng)不良。同時，嬰兒體內(nèi)來自母體的抗體逐漸減少，自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病。
　　（四）幼兒期
　　自1周歲后到滿3周歲前稱為幼兒期。此期小兒生長發(fā)育速度減慢，但智能發(fā)育較前突出，語言、思維和社會適應性的發(fā)育日漸增強，自主性和獨立性表現(xiàn)不斷發(fā)展，但對自身危險的識別能力不足，自身防護能力較弱，加之各種不良因素的影響，易導致疾病的發(fā)生和性格行為的偏離，此期應加強防護，防止意外事件的發(fā)生。
　　（五）學齡前期
　　自3歲后到6～7歲入小學前稱為學齡前期。此期小兒體格生長發(fā)育處于穩(wěn)步增長狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育日趨完善，智能發(fā)育更加迅速，自我觀念開始形成，好奇多問，模仿性強。此期應培養(yǎng)小兒良好的道德品質(zhì)和生活能力，為入學作好準備。
　　（六）學齡期
　　自入小學前（6～7歲）到青春期前為學齡期。此期體格生長發(fā)育相對緩慢，智能發(fā)育更加趨于成熟，除生殖系統(tǒng)外，各系統(tǒng)器官的發(fā)育接近成人。此期求知欲強，綜合、理解、分析能力逐步提高。是接受系統(tǒng)科學文化教育的重要時期。但要注意安排有規(guī)律的生活習慣，保證充分的營養(yǎng)和休息。
　　（七）青春期
　　從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期稱青春期。女孩青春期開始和結(jié)束年齡都比男孩早2年左右。青春期年齡范圍，女孩從11～12歲到17～18歲，男孩從13～14歲到18～20歲為青春期。此期小兒的①生長發(fā)育再次加速；②在性激素作用下，生殖系統(tǒng)的發(fā)育漸趨成熟，第二性征逐漸明顯，男性肩寬、肌肉發(fā)達、聲音變粗、長出胡須；女性骨盆變寬、脂肪豐滿；到青春末期，女孩出現(xiàn)月經(jīng)，男孩發(fā)生遺精。③神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，易出現(xiàn)生理、心理和行為問題。④該期以成熟的認知能力、自我認同感的建立為顯著特征。
　　
　　二、兒科特點
　　（一）解剖特點
　　隨著體格生長發(fā)育的進展，小兒身體不斷變化，如體重、身長、頭圍、胸圍等的增長，身體各部分比例的改變等。因此，護理人員應遵循小兒的正常生長發(fā)育規(guī)律，正確對待小兒生長發(fā)育過程中的特殊現(xiàn)象，以正確鑒別正常與病態(tài)現(xiàn)象。
　　（二）生理特點
　　小兒年齡越小，生長越快，所需營養(yǎng)物質(zhì)和液體總量相對比成人越高。不同年齡小兒的生理、生化正常值各不相同，心率、呼吸、血壓、血清和其他體液的生化檢驗值等隨年齡的變化而改變。
　　（三）病理特點
　　小兒病理變化、疾病種類及臨床表現(xiàn)往往與年齡有關，對于同一致病因素，小兒與成人，甚至不同年齡小兒的病理反應和疾病過程會有相當大的差異。如嬰幼兒易患支氣管肺炎，而青少年和成人多見大葉性肺炎；維生素D缺乏時嬰兒易患佝僂病，而成人則表現(xiàn)為骨軟化癥。新生兒及體弱兒患嚴重感染性疾病時，常表現(xiàn)為各種反應低下，如體溫不升、拒乳、外周血白細胞不增高或降低等。
　　（四）免疫與預防
　　出生后6個月內(nèi)，因從母體獲得特異性抗體IgG，暫時形成被動免疫，而很少感染麻疹等傳染病。但母體IgM不能通過胎盤，故小兒易患革蘭陰性細菌感染。SIgA水平也較低，易患呼吸道和消化道感染。同時，小兒皮膚、黏膜嬌嫩，淋巴系統(tǒng)發(fā)育不成熟，體液免疫和細胞免疫也都不如成人健全，因此，護理中應注意消毒隔離以預防感染。
　　（五）疾病預后
　　小兒患病時起病急，變化快，病情轉(zhuǎn)歸有正、反兩方面傾向。從正面而言，如診治及時、有效，護理恰當，疾病往往迅速好轉(zhuǎn)恢復。由于小兒修復和再生功能旺盛，后遺癥一般較成人少。但從反面而言，小兒病情危重情況下，可能在未見明顯臨床癥狀時即發(fā)生死亡。
　　（六）心理行為
　　小兒時期是心理行為發(fā)育和個性發(fā)展的重要時期。由于小兒身心未成熟，依賴性較強，較不能合作，同時，小兒心理、行為發(fā)育受家庭、學校和社會的影響，因此護理中應以小兒及其家庭為中心，根據(jù)不同年齡階段的心理行為發(fā)育特征，采取相應的護理措施，促進小兒身心健康成長，提高人口素質(zhì)。
　　
　　三、生長發(fā)育的規(guī)律及影響因素
　　（一）生長發(fā)育的連續(xù)性和階段性
　　生長發(fā)育是一個連續(xù)性過程，但各年齡階段生長發(fā)育的速度不同，具有階段性。生后6個月內(nèi)生長最快，尤其是頭3個月，出現(xiàn)生后第一個生長高峰，后半年生長速度逐漸減慢，至青春期生長發(fā)育速度又加快，出現(xiàn)第二個生長高峰。
　　（二）各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性
　　各系統(tǒng)的發(fā)育快慢不同。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育先快后慢；生殖系統(tǒng)發(fā)育先慢后快；淋巴系統(tǒng)則先快而后回縮；年幼時皮下脂肪發(fā)育較發(fā)達；肌肉組織到學齡期才發(fā)育加速，心、肝、腎等系統(tǒng)的增長，基本與體格增長保持平衡。
　　（三）生長發(fā)育的順序性
　　小兒一般生長發(fā)育遵循由上到下、由近至遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的順序。如出生后運動發(fā)育的規(guī)律是：先抬頭、后抬胸、再會坐、立、行（自上到下）；從臂到手，從腿到腳的活動（由近及遠）；手拿物品先會用拳掌握持，以后發(fā)展到能用手指端摘取（從粗到細）；先會畫直線，進而能畫圓、畫人（由簡單到復雜）；先學會觀看和感覺事物，認識事物，再發(fā)展到記憶、思維、分析、判斷（由低級到高級）。
　　（四）生長發(fā)育的個體差異性
　　生長發(fā)育雖按一定規(guī)律發(fā)展，但在一定范圍內(nèi)由于遺傳、性別、環(huán)境、教養(yǎng)等因素的影響而存在著相當大的個體差異，體格上的差異一般隨年齡增長而越來越顯著，到青春期差異更明顯。
　　（五）影響生長發(fā)育的因素
　　遺傳因素和環(huán)境因素是影小兒生長發(fā)育的兩個最基本因素。遺傳決定了機體生長發(fā)育的潛力，這個潛力又受到環(huán)境因素的作用和調(diào)節(jié)，兩方面相互作用，決定了每個小兒的生長發(fā)育水平。
　　1.遺傳因素　小兒的生長發(fā)育受父母雙方遺傳因素的影響。不同種族、家族、性別間的差異影響著人的皮膚顏色、面型特征、身材高矮、性成熟的早晚及對疾病的易感性等。
　　2.環(huán)境因素
　　（1）孕母情況：胎兒在宮內(nèi)發(fā)育受孕母生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒、疾病等各種因素的影響。
　　（2）營養(yǎng)充足和合理是小兒生長發(fā)育的物質(zhì)基礎，是保證小兒健康成長極為重要的因素，年齡越小受營養(yǎng)因素的影響越大。長期營養(yǎng)不足會導致體格發(fā)育的遲滯，包括體重下降、身高不增，以及器官功能低下，影響智力、心理和社會適應能力的發(fā)展。
　　（3）生活環(huán)境：小兒的生活環(huán)境不僅包括物理環(huán)境，還包括家庭的經(jīng)濟、社會、文化狀況等。良好的居住環(huán)境、衛(wèi)生條件能促進小兒生長發(fā)育。反之，將有不良影響。
　　（4）疾病和藥物：疾病對小兒生長發(fā)育影響很大，急性感染常使體重減輕，慢性疾病還影響其身高和體重的增長；內(nèi)分泌疾病常引起骨骼生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩；先天性疾病，如先天性心臟病使小兒生長遲緩。藥物也可影響生長發(fā)育，如長期應用腎上腺皮質(zhì)激素可使身高增長、速度減慢，尤其是在生長的關鍵期對成長易造成永久性的影響。
　　
　　四、體格生長常用指標及測量方法
　　（一）體重
　　為各器官、組織和體液的總重量，是小兒體格生長的代表，是營養(yǎng)情況的重要指標。臨床給藥、輸液、熱量的給予常依據(jù)體重計算。
　　新生兒出生體重平均為3kg。出生后第1個月增加1～1.5kg，3個月時體重是出生時的2倍（6kg），1周歲時增至出生時的3倍（9kg）；2歲時增至出生時體重的4倍（12kg）。2歲以后到12歲前體重穩(wěn)步增長，平均每年增長2kg，推算公式如下：
　　1～6個月：體重（kg）＝出生體重（kg）＋月齡×0.7（kg）
　　7～12個月：體重（kg）＝6（kg）＋月齡×0.25（kg）
　　2～12歲：體重（kg）＝年齡×2＋8（kg）
　　（二）身長（高）
　　指從頭頂至足底的全身長度，反映骨骼生長。年齡越小增長越快，嬰兒期和青春期是兩個增長高峰。新生兒出生時身長平均為50cm；1周歲時達到75cm；2周歲時達到87cm。2～12歲可按下列公式推算：
　　身長（cm）＝年齡（歲）×7＋75（cm）
　　測量方法：3歲以下測臥位身長，脫去其鞋、帽、襪，穿單衣仰臥于量床底板中線上。扶正頭，頭頂輕觸頭板，小兒面朝上。測量者位于右側(cè)，使小兒雙膝伸直，移動足板觸及足跟，讀數(shù)并記錄，精確到0.1cm。
　　3歲以上測身高，取立正姿勢，雙眼平視正前方；胸部稍挺起，腹部微向后收，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏，腳尖分開約60°。腳跟、臀尖和兩肩胛間三點同時接觸立柱。測量者將底板輕輕移下，與顱頂點接觸，讀數(shù)并記錄，精確到0.1cm。
　　（三）坐高
　　坐高指從頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度，出生時坐高為身高的67%，以后下肢增長比軀干快，6歲時為55%。此百分數(shù)顯示了上、下部比例的改變，比坐高絕對值更有意義。
　　測量方法：適用于3歲以上小兒。取坐位，兩大腿伸直，與軀干成直角。注意坐凳高度，如腿懸空，可在腳下墊木板，使腿的伸直面與地面平行。小兒坐直，雙眼平視前方，臀部緊靠立柱，雙肩自然下垂。讀數(shù)精確至0.1cm。
　　（四）頭圍
　　經(jīng)眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度為頭圍，其反映腦和顱骨的發(fā)育。出生時平均為33～34cm，1歲時46cm，2歲時48cm，5歲時50cm，15歲時54～58cm（接近成人）。
　　測量方法：測量者立于前右方，用軟尺從頭右側(cè)眉弓上緣，經(jīng)枕骨粗隆從左側(cè)居弓上緣繞回零點，軟尺應緊貼皮膚，左右對稱。軟尺刻度應精確到0.1cm。
　　（五）胸圍
　　沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。胸圍反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。出生時平均為32cm，比頭圍小1～2cm。1歲時胸圍與頭圍大致相等，約46cm，1歲以后胸圍超過頭圍，至青春期前其差數(shù)（cm）約等于小兒年齡數(shù)減1。
　　（六）腹圍
　　平臍（小嬰兒以劍突與臍之間的中點）水平繞腹一周的長度為腹圍。2歲前腹圍與胸圍大約相等，2歲后腹圍較胸圍小。患腹部疾病如有腹水時需測量腹圍。
　　（七）上臂圍
　　沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的水平繞上臂一周的長度稱上臂圍，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育水平以評估小兒營養(yǎng)狀況。生后第一年內(nèi)尤其前半年上臂圍增長迅速。1～5歲間增長緩慢。可通過測量上臂圍以普查小于5歲小兒的營養(yǎng)狀況。評估標準為：上臂圍＞13.5cm為營養(yǎng)良好；12.5～13.5cm為營養(yǎng)中等；＜12.5cm為營養(yǎng)不良。
　　（八）牙齒
　　人的一生有乳牙20顆、恒牙（28～32顆）兩副牙齒。生后4～10個月乳牙開始萌出，12個月未萌出者為乳牙萌出延遲。約于2歲～2歲半乳牙出齊。2歲內(nèi)乳牙數(shù)目為月齡減4～6。6歲左右萌出第1顆恒牙，12歲萌出第2顆恒磨牙，17～18歲萌出第3顆恒磨牙（智齒）。
　　（九）囟門
　　嬰兒出生時前囟約為1.5～2.Ocm，1～1.5歲時閉合。前囟過小或早閉見于小頭畸形；前囟遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減低癥等；前囟飽滿常提示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦瘤、腦出血等疾病，而前囟凹陷則見于極度消瘦或脫水者。后囟出生時很小或閉合，最遲生后6～8周閉合。