第十七章  急性化膿性腹膜炎病人的護理

　　考試大綱要求

　　* 專業知識和專業實踐能力考核內容

第一節 急性彌漫性腹膜炎*

　　腹膜腔是人體最大的潛在體腔，腹膜的生理作用包括吸收、防御、滲出及修復作用。

　　★★【病因、病理生理】繼發性腹膜炎最常見，是常見的外科急腹癥。

　　1.繼發性腹膜炎：最常見。

　　(1)病因病理：空腔臟器穿孔或內臟破裂是最常見原因，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔引起的化學性腹膜炎，膽囊穿孔導致極為嚴重的膽汁性腹膜炎;腹腔內臟器缺血及炎癥擴散，如絞窄性疝、絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎等;腹部手術中污染腹腔、胃腸吻合口瘺等。

　　(2)致病菌：大腸桿菌最多見，大多為混合性感染，毒性較強。

　　2.原發性腹膜炎：少見。

　　(1)病因病理：經血行播散、泌尿道感染直接擴散、經女性生殖道上行感染、透壁性感染等至腹腔。

　　(2)致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。

　　★★★【臨床表現】

　　1.腹痛：最主要臨床表現，持續性劇烈腹痛：腹膜炎最突出的癥狀，以原發灶部位最明顯。

　　2.惡心、嘔吐：腹膜受刺激引起反射性惡心嘔吐。

　　3.體溫升高、脈搏增速或伴有寒戰：但年老體弱者體溫不升，僅有脈搏加快;若脈搏快而體溫反而下降是病情惡化的象征。

　　4.感染中毒癥狀及感染性休克。

　　5.體征：壓痛、反跳痛和腹肌緊張是急性腹膜炎的標志性體征(腹膜刺激征)，以原發病灶處最顯著;腹脹加重是病情惡化的重要標志;胃腸、膽道穿孔時呈“板狀腹”;直腸指診直腸前窩飽滿、觸痛為盆腔膿腫。

　　★★【輔助檢查】

　　1.白細胞計數及中性比例增高，病情危重或機體反應能力下降者，白細胞可不增高，僅有中性粒細胞增高。

　　2. X線：胃腸道穿孔可見膈下游離氣體，小腸脹氣及多個小液平為腸麻痹征象。

　　3. 腹穿或腹腔灌洗：抽出液為不凝血應懷疑有腹腔內出血;黃色、渾濁、含膽汁、無臭味是胃十二指腸急性穿孔;血性、胰淀粉酶高是急性重癥胰腺炎;血性、臭味重是絞窄性腸梗阻;抽出液為草綠色透明液是結核性腹膜炎。

　　4.其他：B超、CT等。

　　★★★【治療要點】

　　1.非手術治療：半臥位、禁食、胃腸減壓、糾正水電紊亂、抗生素、營養支持、鎮靜止痛、吸氧等。

　　2.手術治療

　　(1)手術適應證：非手術治療6～8小時腹膜炎癥狀及特征不緩解或反而加重者;腹腔原發病嚴重者;腹腔內炎癥較重，有合并嚴重腸麻痹或合并休克;腹膜炎病因不明、且無局限趨勢者。

　　(2)手術原則：探查和確定病因、處理原發病灶、徹底清理腹腔及充分引流等。

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