第三節(jié)　手術(shù)室護理工作

　　一、手術(shù)物品準備和無菌處理
　　（一）布類用品
　　手術(shù)室的布類用品應(yīng)選擇質(zhì)地細柔且厚實的棉布。顏色以綠色或藍色為宜，包括手術(shù)衣和用于鋪蓋手術(shù)野或建立無菌區(qū)的各種手術(shù)單。手術(shù)衣穿上后應(yīng)能遮至膝下，前襟至腰部應(yīng)雙層（以防止手術(shù)時血水浸透），袖口制成松緊口，便于手套腕部蓋于袖口上；折疊時衣面向里，領(lǐng)子在最外側(cè)，取用時不致污染無菌面。手術(shù)單以及各種包布等均有各自的規(guī)格尺寸和一定的折疊方法。
　　用過的布類用品若污染嚴重，尤其是HBsAg陽性或惡性腫瘤病人手術(shù)用過的布類，需先放入專用污物池，用消毒劑浸泡30分鐘后，再洗滌。所有布類用品均經(jīng)高壓蒸氣滅菌后方可供手術(shù)使用。目前，應(yīng)用一次性無紡布制作并經(jīng)滅菌處理的手術(shù)衣帽、布單等可直接使用，免去了清洗、折疊、消毒所需的人力、物力和時間，但不能完全替代布類物品。
　　（二）敷料類
　　包括不同大小、尺寸的紗布墊、紗布塊、紗布球及紗布條的紗布類和棉墊、帶線棉片、棉球及棉簽的棉花類，采用吸水性強的脫脂紗布、脫脂棉花制作，用于術(shù)中止血、拭血及壓迫、包扎等。
　　各種敷料制作后包成小包，或存放于敷料罐內(nèi)，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后供手術(shù)時用。用于消毒止血的碘仿紗條，因碘仿加熱后升華而失效，嚴禁高壓蒸氣滅菌，而是按無菌操作技術(shù)制成后保存于消毒、密閉容器內(nèi)。對于感染性手術(shù)，尤其是特異性感染手術(shù)用過的敷料不可亂丟，要用大塑料袋集中包起并在袋外注明。
　　（三）器械類
　　手術(shù)器械是外科手術(shù)操作必備物品，最常用的還是刀、剪、鉗、針、鑷和拉鉤等，多為不銹鋼制成，手術(shù)前根據(jù)需要挑選、檢查器械功能完好、打包后進行高壓蒸氣滅菌；術(shù)后用清水洗刷干凈，煮沸消毒，烘干后上液狀石蠟保護，特別是軸節(jié)部位，然后分類存放于器械柜內(nèi)。銳利手術(shù)器械、不耐熱手術(shù)用品或各類導管可采用化學滅菌法，如采用2％戊二醛浸泡10小時，用無菌水沖凈后方能使用。另外，還有內(nèi)鏡類、吻合器類和其他精密儀器等特殊器械。
　　（四）縫線和縫針
　　1.縫線　用于術(shù)中縫合各類組織和臟器，以促進手術(shù)傷口愈合，也用來結(jié)扎縫合血管，起到止血作用。縫線包括不可吸收和可吸收兩類。縫線的粗細以號碼標明，常用有l～10號線，號碼越大表示線越粗。選用時盡可能選擇細且拉力大、對組織反應(yīng)小的縫線。
　　（1）不可吸收縫線：指不能被組織酶消化的縫線，如絲線、金屬線、尼龍線等。特點是組織反應(yīng)小、質(zhì)軟不滑，拉力好，打結(jié)牢，價廉易得，是手術(shù)時最常用的縫線和結(jié)扎線。一般用黑色絲線，因白色絲線染血后不易辨認。消毒時壓力和溫度不宜過高，時間不能過長。使用前先浸濕，以增加張力便于縫合。減張縫合常用金屬線及尼龍線。
　　（2）可吸收縫線：指能被組織酶消化、吸收的縫線，包括天然和合成兩種。天然縫線有腸線和膠原線，腸線常用于胃腸、膽、膀胱等黏膜肌層的吻合，分為普通腸線和鉻制腸線兩種。普通腸線一般6～12天可被吸收，鉻制腸線經(jīng)10～20天被吸收。近年來出現(xiàn)的合成縫線，如聚乳酸羥基乙酸線（XLG）、聚二氧雜環(huán)己酮線（PDS）等，比鉻制腸線更易吸收，組織反應(yīng)輕，但價格較高。
　　2.縫針　常用有三角針和圓針兩類。前者有帶三角的刃緣，用于縫合皮膚或韌帶等堅韌組織；后者對組織的損傷少，用于縫合血管、神經(jīng)、臟器、肌肉等軟組織。彎針有一定的弧度，最為常用，需用持針器操作。兩者均有彎、直兩種。大小、粗細各異，可根據(jù)待縫合的組織選擇適當?shù)姆N類。
　　（五）引流物
　　外科引流是指將人體組織問或體腔中積聚的膿、血或其他液體引流出體外的技術(shù)。引流物種類很多，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、深淺及引流液量和性質(zhì)等選用。常用的有乳膠片引流條、紗布引流條、煙卷引流條、管狀引流管等。

　　二、病人的準備
　　（一）一般準備
　　手術(shù)病人須作好手術(shù)準備，提前送達手術(shù)室。手術(shù)室護士應(yīng)熱情接待病人，按手術(shù)安排表仔細核實病人，確保手術(shù)部位準確無誤，點收所帶物品和藥品。同時，加強對手術(shù)病人的心理準備，減輕其焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，以配合手術(shù)的順利進行。
　　（二）手術(shù)體位
　　由巡回護士根據(jù)病人的手術(shù)部位合理安置，利用手術(shù)臺的轉(zhuǎn)動和附件的支持，應(yīng)用枕墊、沙袋、固定帶等物件保持病人的位置，必要時由手術(shù)人員核實或配合，共同完成手術(shù)體位的安置。其要求是：①最大限度地保證病人的安全與舒適；②充分暴露手術(shù)區(qū)域，同時減少不必要的裸露；③肢體及關(guān)節(jié)托墊須穩(wěn)妥，不能懸空；④保證呼吸和血液循環(huán)通暢；⑤避免血管、神經(jīng)受壓；⑥妥善固定，防止各部位肌肉扭傷。常用的手術(shù)體位有：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、膀胱截石位、半坐臥位等。
　　（三）手術(shù)區(qū)皮膚消毒
　　是在安置好手術(shù)體位后，對已確定的手術(shù)切口包括周圍至少15cm以內(nèi)的皮膚消毒，目的是殺滅切口及其周圍皮膚上的病原微生物。方法是：先檢查手術(shù)區(qū)皮膚的清潔程度、有無破損及感染，然后用浸透O.5％碘伏的紗球或棉球涂擦一遍，換消毒鉗再消毒2次。對嬰兒、面部皮膚、口腔、會陰部消毒可選用1:1000苯扎溴銨溶液；供皮區(qū)可用70％乙醇消毒2～3次。原則是自清潔處逐漸向污染處涂擦，已接觸污染部位的紗球不可再返擦清潔處。
　　（四）手術(shù)區(qū)鋪單法
　　手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由第一助手和器械護士鋪蓋無菌手術(shù)布單，目的是除切口部分顯露外，其余部分均要遮蓋。原則是除手術(shù)野外，至少要有四層無菌布單遮蓋，以避免和減少術(shù)中污染。以腹部手術(shù)為例，鋪單方法如下：
　　1.鋪皮膚巾　用4塊無菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。
　　1）器械護士把無菌巾折邊1/3，第1～3塊無菌巾的折邊朝向第一助手，第4塊巾的折邊朝向器械護士自己，并按順序傳遞給第一助手。
　　2）第一助手接過折邊的無菌巾，分別鋪于切口下方、上方、對側(cè)及自身側(cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動。
　　如果鋪巾的醫(yī)師已穿好無菌手術(shù)衣，則鋪巾順序改為：先（病人）下后上，再（鋪巾者）近側(cè)后對側(cè)。
　　3）手術(shù)巾的四個交角處分別用布巾鉗夾住，露出切口部分。現(xiàn)臨床多用無菌塑料薄膜粘貼，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上殘存的細菌在術(shù)中進入傷口。
　　2.鋪手術(shù)中單　將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。
　　3.鋪手術(shù)洞單　將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部、長端向下肢，先向上方再向下方、分別展開，展開時手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長端蓋住器械托盤，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm。

　　三、手術(shù)中的無菌原則
　　手術(shù)中的無菌操作是預防切口感染，保證病人安全的關(guān)鍵，也是影響手術(shù)成功的重要因素，所有參加手術(shù)的人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，充分認識其重要性，并且貫穿手術(shù)的全過程。
　　（一）無菌臺的準備
　　無菌臺（器械桌）要求為結(jié)構(gòu)簡單、堅固、輕便、可推動，易于清潔。還要求桌面四周有圍欄，欄高4～5cm。一般分為大、小兩種，規(guī)格（長×寬×高）為：大號器械桌11Ocm×60cm×90cm。小號器械桌80cm×40cm×90cm，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)、范圍進行選擇。
　　一般于術(shù)日晨，由巡回護士準備清潔、干燥、平整、合適的器械桌。先將手術(shù)包、敷料包放于桌上，用手打開包布（雙層），注意只能接觸包布的外面，由里向外展開，手臂不可跨越無菌區(qū)。再用無菌持物鉗打開第二層包布，先對側(cè)后近側(cè)。器械護士刷手后，可用手打開第三層包布。鋪在臺面上的無菌巾共6層，無菌單應(yīng)下垂至少30cm。然后器械護士穿好無菌手術(shù)衣和戴好無菌手套后，將器械按使用先后分類、順序排放整齊。
　　（二）手術(shù)中的無菌原則
　　1.嚴格明確區(qū)分有菌、無菌的概念　手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣及戴好無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)視為有菌區(qū)，不能再用手觸摸。雙手應(yīng)肘部內(nèi)收，靠近身體。手術(shù)臺邊緣以下的布單不可接觸，超過手術(shù)臺邊緣以下的物品一概不可再拾回使用。無菌桌僅桌緣平面以上屬無菌，參加手術(shù)人員不得扶持無菌桌的邊緣。
　　2.保持無菌物品的無菌狀態(tài)　無菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，若無菌包破損、潮濕、可疑污染時均應(yīng)視為有菌。手術(shù)中前臂或肘部若受污染應(yīng)立即更換手術(shù)衣或加套無菌袖套，若手套破損或接觸到有菌物品，應(yīng)立即更換無菌手套。無菌區(qū)的布單若被水或血濕透，應(yīng)加蓋干的無菌巾或更換新的無菌單。
　　3.保護皮膚切口　皮膚雖經(jīng)消毒，只能達到相對無菌，因此，切開皮膚前，一般先用無菌聚乙烯薄膜覆蓋，再切開皮膚。切開皮膚和皮下脂肪層后，切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋并固定，僅顯露手術(shù)切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不再應(yīng)用，延長切口或縫合前需用70％乙醇消毒皮膚一次。
　　4.正確傳遞物品和調(diào)換位置　手術(shù)者或助手需要器械時應(yīng)由器械護士從器械升降臺側(cè)正面方向遞給，手術(shù)時不可在手術(shù)人員背后或頭頂方向傳遞器械及手術(shù)用品。手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身背對背地轉(zhuǎn)至另一位置，避免觸及對方背部不潔區(qū)。
　　5.沾染手術(shù)的隔離技術(shù)　進行胃腸道、呼吸道、宮頸等沾染手術(shù)時，先用紗布墊保護周圍組織，再切開空腔臟器，并隨時吸除外流物。被污染的器械和其他物品應(yīng)放在專放污染器械的盤內(nèi)，避免與其他器械接觸，污染的縫針及持針器應(yīng)在等滲鹽水中刷洗。當全部沾染步驟完成后，手術(shù)人員應(yīng)用無菌水沖洗或更換無菌手套，以減少污染的可能。
　　6.保持潔凈效果、減少空氣污染　手術(shù)時門窗應(yīng)關(guān)閉，減少人員走動。手術(shù)過程中保持安靜，避免不必要的談話。請他人擦汗時，頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)。口罩若潮濕，應(yīng)及時更換。盡量避免咳嗽、打噴嚏，不得已時須將頭轉(zhuǎn)離無菌區(qū)。若有參觀手術(shù)者，每個手術(shù)間人數(shù)不宜超過2人，其不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可在室內(nèi)頻繁走動。