第二十五章  胰腺疾病病人的護理

　　考試大綱要求

　　* 專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力考核內(nèi)容

　　一、解剖生理概要

　　胰腺的主胰管末端與膽總管共同開口于十二指腸乳頭，此為胰腺與膽道疾病相互影響的解剖基礎(chǔ)。

　　二、急性胰腺炎*

　　急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然升高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰蛋白酶對自身消化的急性炎癥。

　　★★【病因病理】

　　1.病因

　　(1)解剖原因：膽胰共同通路梗阻，使膽汁不能暢流十二指腸而反流入胰管使胰管內(nèi)壓升高。膽囊炎膽石癥引起約占30%～80%，防止膽道疾病發(fā)生可以所以預防急性胰腺炎。

　　(2)暴飲暴食：酗酒致十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣及暴食刺激胰腺大量分泌。

　　(3)感染擴散、手術(shù)與外傷引起胰管損傷、藥物、精神和遺傳因素等誘發(fā)急性胰腺炎。

　　2.病理：導致全身各系統(tǒng)、器官損害，尤以心血管、肺、腎更明顯，導致多器官功能衰竭。

　　★★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：腹痛是最主要癥狀，飽餐或飲酒后突發(fā)，炎癥波及整個胰腺時，表現(xiàn)為劇烈上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，向兩側(cè)腰部呈束帶狀放射。伴有惡心嘔吐，酒精性胰腺炎嘔吐與腹痛同時出現(xiàn)，膽源性胰腺炎嘔吐常發(fā)生在腹痛后;發(fā)病后2-3天出現(xiàn)黃疸，黃疸越重提示病情越重;重型發(fā)熱持續(xù)多日不降提示胰腺感染或膿腫形成，嚴重者體溫不升;手足抽搐、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環(huán)功能衰竭及胰性腦病。

　　2.體征：腹部壓痛及腹肌緊張，明顯腹脹，腹部壓痛性包塊及皮膚瘀斑。

　　★★★【輔助檢查】

　　1.白細胞計數(shù)：10～20×109/L，嚴重者尿蛋白、紅細胞和管型;

　　2.血、尿淀粉酶測定：具有重要診斷意義。

　　(1)血淀粉酶：診斷急性胰腺炎，發(fā)病后1～2h增高，8～12h最有價值，24h達高峰。

　　(2)尿淀粉酶：發(fā)病后12～24h增高，48達高峰，維續(xù)5～7天，下降緩慢。

　　3.血清脂肪酶測定：發(fā)病后24h開始升高，持續(xù)5～10天，下降遲，對晚就診者測定有診斷價值。

　　4.血清鈣測定：發(fā)病后2天血鈣下降，第4～5天顯著，下降至1.75mmol/L病情危重，預后不良。

　　5.血清正鐵蛋白：重型急性胰腺炎為陽性。

　　6.X線：可見腸麻痹。

　　7.B超、CT：顯示胰腺滲液及分布、假性胰腺囊腫、膿腫。

　　★★【治療要點】

　　1.非手術(shù)治療：輕型急性胰腺炎;哌替啶、阿托品肌內(nèi)注射解痙止痛，不宜單獨使用嗎啡，與阿托品合用解痙效果更好;少量清淡流汁或禁食、胃腸減壓及TPN;盡早足量抗生素;胰酶抑制劑;早期反復使用抗膽堿藥(阿托品、東莨菪堿等)抑制胰液分泌;重型伴休克或疑有敗血癥ARDS、腎功不全者等應用激素;積極抗休克及中藥治療。

　　2. 手術(shù)治療：重型膽源性胰腺炎、胰腺囊腫和膿腫。

　　★★★【護理要點】

　　1.禁食、胃腸減壓、應用抗胰酶藥物。

　　2.飲食：清淡流食，重者禁食、TPN支持。

　　3.引流管護理：腹腔雙套管應用抗生素液持續(xù)、負壓灌洗引流。

　　4.嚴密觀察并及時處理并發(fā)癥：急性腎衰、術(shù)后出血、胰腺或腹腔膿腫、胰瘺、腸瘺。

　　三、胰腺癌和壺腹部癌

　　【病因病理】吸煙是首要危險因素;早期癥狀不明顯，早期即發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，半數(shù)以上病人確診時已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植等，手術(shù)切除率低，預后差。

　　★★★【臨床表現(xiàn)】最常見首發(fā)癥狀是上腹痛部不適及隱痛;胰頭癌最突出癥狀是梗阻性黃疸，并呈進行性加重;梗阻性黃疸伴膽囊增大是壺腹周圍腫瘤的可能。

　　★★【輔助檢查】血清膽紅素、堿性磷酸酶、空腹血糖、糖耐量陽性率均升高;B超、CT、MRI、ERCP及細胞學檢查。

　　★【治療要點】手術(shù)治療為主，但多數(shù)就診時已是中晚期而無法做根治術(shù)，胰頭癌手術(shù)切除率約15%，胰體尾部癌切除率約5%，胰頭癌首選胰頭十二指腸切除根治術(shù)(Whpple術(shù))。

　　★★★【護理措施】

　　1.術(shù)前護理要點

　　(1)改善全身情況：高蛋白、高糖、高維生素、低脂及助消化藥物，糾正低蛋白血癥,保肝治療和注射維生素K，控制糖尿病(血糖7.2～8.9、尿糖±);

　　(2)術(shù)前減黃：膽囊造瘺、PTCD、鼻膽管引流或膽腸引流減黃。

　　(3)預防術(shù)后并發(fā)癥：預防性應用抗生素：術(shù)前30分鐘靜滴足量廣譜抗生素，手術(shù)超過4小時再添加1個劑量;嚴格戒煙2周以上,預防術(shù)后感染及肺部并發(fā)癥;

　　2.術(shù)后護理要點：繼續(xù)應用抗生素;做好胰管引流、腹腔引流管護理防止胰瘺;合理營養(yǎng)支持。

　　四、胰島素瘤

　　★【臨床表現(xiàn)】典型表現(xiàn)是低血糖發(fā)作，即清晨、傍晚、勞累后、精神刺激或月經(jīng)來潮等誘發(fā)，表現(xiàn)為冷汗、心慌、手足震顫等;有時類似癲癇大發(fā)作癥狀。上述癥狀在進食或靜注葡萄糖后迅速緩解，病人對發(fā)作時的情況不能記憶。

　　【輔助檢查】

　　1.實驗室檢查

　　(1)Whipple 三聯(lián)征：低血糖發(fā)作癥狀，發(fā)作時血糖低于2.78mmol/L，攝入葡萄糖后迅速緩解。

　　(2)測定空腹血糖、發(fā)作時血糖低于2.22mmol/L.

　　(3)空腹血糖與比值。

　　(4)激發(fā)和抑制試驗。

　　2.影像學檢查： B超、CT、MRI、血管造影等檢查。

　　【治療原則】手術(shù)切除腫瘤是治療胰島瘤唯一有效的方法。

　　【例題】

　　1.急性胰腺炎炎癥波及整個胰腺，主要表現(xiàn)為

　　A. 一般情況差

　　B. 嘔吐

　　C. 腹部壓痛

　　D. 劇烈上腹部痛并呈束帶狀向兩側(cè)腰背部放射

　　E. 腹脹和腸鳴音稍減弱

　　正確答案：D

　　2.目前胰腺癌患者預后較差的主要原因是

　　A. 早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)和確診晚

　　B. 腫瘤細胞周圍浸潤

　　C. 患者消化不良，營養(yǎng)狀況差

　　D. 黃疸對肝功能影響較大

　　E. 胰、十二指腸切除手術(shù)時間長，對患者創(chuàng)傷大

　　正確答案：A

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