第三節　椎管內麻醉

　　本節考點：
　　（1）蛛網膜下腔阻滯
　　（2）硬脊膜外阻滯
　　（3）護理
　　根據局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網膜下腔阻滯（簡稱腰麻）、硬膜外腔阻滯及腰麻-硬膜外腔聯合阻滯，統稱椎管內麻醉。椎管內麻醉時，病人神志清醒，鎮痛效果確切，肌松弛良好，但對生理功能有一定的擾亂，也不能完全消除內臟牽拉反應。硬膜外腔阻滯作用的節段性及其對病人重要生理功能的影響較蛛網膜下腔阻滯為輕微。

　　一、蛛網膜下腔阻滯
　　蛛網膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網膜下腔，使脊神經根、脊神經節及脊髓表面部分產生不同程度的阻滯，主要作用部位在脊神經前根和后根。蛛網膜下腔阻滯對于下肢及2～3小時以內的下腹部手術是簡單、易行、有效的麻醉方法。
　　（一）分類
　　根據脊神經阻滯平面的高低可分為：
　　1.高平面蛛網膜下腔阻滯　脊神經阻滯平面超過胸4而低于胸2神經，適用于上腹部手術。但臨床上常有呼吸和循環抑制現象，目前已罕用。
　　2.中平面蛛網膜下腔阻滯　脊神經阻滯平面在胸4至胸10之間，適用于中腹部和下腹部手術，對呼吸和循環影響輕，易于糾正。
　　3.低平面蛛網膜下腔阻滯　脊神經阻滯平面在胸10以下，對呼吸及循環無影響，適用于腹股溝、盆腔及下肢手術。
　　4.鞍區麻醉　脊神經阻滯僅限于骶尾區，適用于肛門、會陰部手術。
　　（二）常用麻醉藥
　　包括普魯卡因、丁卡因、布比卡因和利多卡因，應根據手術種類和時間加以選擇。普魯卡因常用于短小手術，利多卡因用于中等手術，布比卡因和丁卡因用于長時間手術。

　　二、硬脊膜外阻滯
　　硬脊膜外阻滯也稱硬膜外阻滯，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經根。使其支配區域產生暫時性麻痹的麻醉方法。適用于除頭部以外的任何手術。
　　（一）分類
　　根據硬膜外阻滯部位不同，可分為：
　　1.高位硬膜外阻滯　于頸5～胸6之間進行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術，目前已罕用。
　　2.中位硬膜外阻滯　穿刺部位在胸6～胸12之間，常用于腹部手術。
　　3.低位硬膜外阻滯　穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術。
　　4.骶管阻滯　經骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經，適用于肛門、會陰部手術。
　　（二）常用麻醉藥
　　用于硬脊膜外阻滯的局麻藥應該具備穿透性和彌散性強、副作用小、起效時間短、作用時間長等特點，臨床上最為常用的是利多卡因、丁卡因、布比卡因。

　　三、護理
　　（一）蛛網膜下腔阻滯
　　1.一般護理
　　（1）麻醉前：禁食、禁水同術前準備。局麻藥過敏試驗；檢查脊柱有無畸形及穿刺部位有無皮膚感染灶。
　　（2）麻醉后：常規去枕平臥6～8小時；監測生命體征直到平穩；吸氧；防止麻醉后并發癥的出現。
　　2.常見并發癥的護理
　　（1）低血壓：腰麻病人的部分交感神經被抑制，迷走神經相對亢進，故可出現血壓下降，同時伴有惡心、嘔吐。防治措施：加快輸液速度，增加血容量，必要時應用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。
　　（2）惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經功能亢進、手術牽拉內臟等因素所致。惡心常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術以減少迷走神經刺激。
　　（3）呼吸抑制：常見于胸段脊神經阻滯，表現為肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至發紺。防治措施：謹慎用藥，吸氧，維持循環，緊急時行氣管插管、人工呼吸。
　　（4）頭痛：發生率為3％～30％，主要因腰椎穿刺時刺破硬脊膜和蛛網膜，致使腦脊液流失，顱內壓下降，顱內血管擴張刺激所致。典型的頭痛可發生在穿刺后6～12小時、疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時加重。約75％病人在4天內癥狀消失，多數不超過1周，但個別病人的病程可長達半年以上。應讓病人臥床，減少起動并對癥處理。
　　（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神經被阻滯后恢復較遲、下腹部、肛門或會陰部手術后切口疼痛、下腹部手術時膀胱的直接刺激以及病人不習慣床上排尿體位等所致。必要時應行導尿。
　　（二）硬脊膜外阻滯
　　1.一般護理
　　（1）硬膜外麻醉穿刺時不穿透蛛網膜，不會引起頭痛，但因交感神經阻滯后，血壓多受影響，故術后需要平臥4～6小時，但不必去枕，麻醉后血壓、脈搏平穩后即可按手術本身需要采取適當臥位。
　　（2）監測生命體征直到平穩；吸氧；防止麻醉后并發癥的出現。
　　2.常見并發癥的護理
　　（1）全脊麻：全部脊神經受阻滯稱全脊麻，是硬膜外麻醉最危險的并發癥。系硬膜外阻滯時穿刺針或導管誤入蛛網膜下腔而未及時發現，并將超量局麻藥注入蛛網膜下腔而產生異常廣泛的阻滯。臨床主要表現為注藥后迅速出現低血壓、意識喪失、呼吸、循環停止，全部脊神經支配區域無痛覺。
　　（2）其他：穿刺部位感染、導管折斷、血腫等。