第七章　外科圍手術期護理

　　圍手術期是指從病人進入外科病房到手術后痊愈出院這段時期。分為三個階段：手術前期、手術中期和手術后期。手術前期是指病人入院至進入手術室接受手術的時期；手術中期是指病人進入手術室至手術完畢返回恢復室或病房的階段；手術后期是指病人自手術完畢回病室直至術后康復出院階段。護士在圍手術期的重要職責是：①手術前全面評估病人的身心狀態，使病人具備耐受手術的條件；②手術中確保病人安全和手術的順利實施；③手術后幫助病人盡快恢復各種生理功能，防治并發癥，促進早日康復，重返家庭和社會。
　　手術類型按手術期限大致分為三類：①擇期手術；②限期手術；③急癥手術。

第一節　手術前病人的護理

　　本節考點：
　　（1）護理評估
　　（2）護理措施
　　手術前期是指病人入院至進入手術室接受手術的時期。

　　一、護理評估
　　（一）一般資料
　　年齡、性別、受教育程度、職業背景和宗教信仰等。
　　（二）生理狀況
　　1.現病史　本次發病的時間、原因和（或）誘因、癥狀、體征和相關檢查等。
　　2.健康史　既往史、家族史、遺傳史、生育史、藥物過敏史及可能影響手術伴隨疾病的其他系統疾病，如循環、呼吸、消化、泌尿、內分泌、血液和免疫系統疾病等。
　　（三）心理狀況
　　急癥病人往往因起病急驟而缺乏心理準備，癌癥病人拒絕面對現實，否認自己生病，而手術創傷常伴有劇烈疼痛和其他嚴重不適或功能障礙，所以病人心理矛盾突出，除表現為感情脆弱、情緒波動、依賴性增加外，最常見的心理反應為擔憂手術效果、被誤診或誤治、懼怕麻醉和手術、擔心疼痛及術后并發癥等，這些心理反應會隨手術期限的臨近而日益加重。因此，手術前應全面評估病人的心理狀況，正確引導和及時糾正不良的心理反應，保證各項醫療護理措施的順利實施。
　　（四）輔助檢查
　　1.三大常規檢查　血常規檢查有助了解有無感染、貧血、血小板減少等現象。尿常規檢查包括尿液比重和有無紅、白細胞等對判斷病情有重要作用。便常規檢查可了解糞便顏色、性狀和有無寄生蟲蟲卵、有無出血或隱血等，對判斷消化道疾病有重要臨床意義。
　　2.出、凝血功能檢查　包括出、凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間等，出、凝血功能異常可導致病人術中或術后出血。
　　3.血液生化檢查　包括肝、腎功能、電解質、血糖檢查。如對血清谷丙轉氨酶、直接或間接膽紅素升高者，積極護肝治療后方可手術；血清白蛋白＜30g/L者，手術后發生并發癥的危險性大且預后差，術前須予以糾正；糖尿病病人血糖控制不佳易影響術后組織愈合、可并發局部或全身性感染、增加心血管及腎臟并發癥的發生率，術前應調整胰島素等降糖類藥物的用量。
　　4.肺功能、心電圖檢查　協助評估病人的心肺功能，有問題者，術前應積極予以藥物控制。
　　5.影像學檢查　胸部X線檢查可了解肺部有無占位性及滲出性病變；B超、CT、MRI等檢查可明確病變部位、大小、范圍甚至性質，有助于臨床診斷。

　　二、護理措施
　　（一）心理護理
　　病人入院時，應主動、熱情迎接，并根據其性別、年齡、職業、文化程度、宗教信仰等個體特點，充分評估病人對疾病的認識程度、對手術和社會支持系統的期望值，用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項，還可邀請病區中手術成功的同種病例介紹其經驗和體會。經常與病人交流和溝通，及時發現引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關系，以緩解和消除病人及家屬焦慮/恐懼。
　　（二）身體準備
　　1.一般準備
　　（1）完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協助其完成檢查。
　　（2）排尿訓練：術后病人因麻醉和手術的影響，加之不習慣在床上大小便，易發生尿潴留，術前應進行練習。
　　（3）呼吸道準備：主要是戒煙和進行深呼吸、有效排痰的鍛煉。有吸煙嗜好者，術前2周戒煙，以免呼吸道黏膜因受尼古丁刺激分泌物過多而阻塞氣道。如胸部手術者訓練腹式呼吸；腹部手術者，訓練胸式呼吸。
　　（4）胃腸道準備：擇期手術病人于術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。腹部手術病人除急診手術禁止灌腸外，于術前1日晚用肥皂水灌腸或使用開塞露，排空腸腔內糞便，以防麻醉后肛門括約肌松弛大便排出污染手術區及減輕術后腹脹。腸道手術病人，入院后開始少渣飲食，并于術前3天起口服腸道不吸收抗生素，行清潔灌腸，以減少術后感染的機會。胃腸道手術病人術晨留置胃腸減壓。
　　（5）手術區皮膚準備：目的是清除皮膚上的微生物，預防切口感染。重點是充分清潔手術野皮膚和剃除毛發，范圍大于約定切口的范圍。
　　（6）休息：充足的休息對病人的康復起著不容忽視的作用。促進睡眠的措施有：①消除引起不良睡眠的因素；②創造良好的休息環境，保持病室安靜、空氣新鮮，溫、濕度適宜；③在病情允許下，盡量減少病人白天睡眠的時間和次數。適當增加白天的活動量；④講解可以通過緩慢深呼吸、聽音樂等自我調節方法進行放松；⑤必要時遵醫囑使用鎮靜安眠藥。
　　（7）其他準備：施行大、中手術者，術前做好血型鑒定和交叉配血試驗；術晨測量生命體征，若病人有體溫、血壓升高或女性病人月經來潮時，及時通知醫師，必要時延期手術；病人入手術室前取下義齒、發夾、眼鏡、手表、首飾等；排盡尿液，估計手術時間長或擬行盆腔手術者，應留置導尿，使膀胱處于空虛狀態，以免術中誤傷；準備手術需要的物品。并隨病人一同帶入手術室。
　　2.特殊準備　除作好一般準備外，還應根據病人的具體情況作好特殊準備。
　　（1）營養不良：營養不良者常伴有低蛋白血癥。抵抗力低下。易并發嚴重感染且對休克、失血的耐受性較差，還可引起組織水腫，影響術后切口愈合。若血清白蛋白在30～35g/L首先補充富含蛋白質飲食予以糾正。若血清白蛋白低于30g/L，則需靜脈輸注血漿、人白蛋白制劑等才能在較短時間內糾正。
　　（2）腦血管病：圍手術期腦卒中不常見。危險因素包括老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和吸煙等。近期有腦卒中病史者。擇期手術至少應推遲2周，最好6周。
　　（3）心血管病：病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準備。血壓過高者，應給予適宜的降壓藥物，使血壓穩定在一定水平，但并不要求將血壓降至完全正常后才手術。
　　對伴有心臟疾病的病人，施行手術的死亡率明顯高于非心臟病者。急性心肌梗死病史者6個月內不行擇期手術。6個月以上且無心絞痛發作者，在嚴密監測下可施行手術；心力衰竭者最好在心力衰竭控制3～4周后再進行手術。
　　（4）肺功能障礙：危險因素常見為慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統感染等。術前需常規進行血氣分析和肺功能檢查，以評估病人對手術的耐受性；訓練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量；為避免呼吸抑制和咳痰困難。麻醉前給藥量要適宜。
　　（5）腎疾病：麻醉、手術創傷都會加重腎的負擔。凡有腎病者。應作腎功能檢查，合理控制飲食中蛋白質和鹽的攝入量及觀察出入量，盡可能改善腎功能。
　　（6）糖尿病：糖尿病病人在整個圍手術期都處于應激狀態，手術耐受性差。僅以飲食控制者無需特殊處理；原接受口服降糖藥治療者，應繼續服用至術前晚；禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素，將血糖控制于5.6～11.2mmol/L。
　　（7）腎上腺皮質功能不全：除慢性病人外。正在接受激素治療或6～12個月內曾接受激素治療超過1～2周者，腎上腺皮質功能都可能不同程度地受到抑制。應于術前2天開始使用氫化可的松。藥物劑量應準確，給藥時間選擇在內源性激素分泌的高峰點（清晨8點為宜），可減少外源性激素對垂體抑制的副作用。
　　（8）皮膚護理：長期臥床、大小便失禁、消瘦或過度肥胖者，特別是老年病人，有壓瘡的危險。在病情允許的情況下。鼓勵和協助病人離床活動，以促進血液循環；為行動不便者提供便器時，動作輕柔，病人坐便盆時間不宜太久，以避免局部皮膚損傷；對生活不能自理者，協助其每2小時翻身1次并按摩骨隆突處；對血流動力學不穩定者，翻身時動作要慢、幅度要小，避免劇烈的體位改變，并注意監測血壓。以免發生體位性低血壓；對大、小便失禁者，每次便后用水清洗肛周皮膚，并涂以凡士林，以減少糞便對皮膚的直接刺激，保持局部皮膚干爽和清潔，被服清潔、干燥，以防壓瘡發生。
　　（9）疼痛護理：詳細評估疼痛的病因、誘因、部位、性質、持續時間及有無牽涉疼痛等，掌握病情動態變化的信息。向病人講解減輕疼痛的方法，如取半臥位、應用放松技巧、分散注意力等方法。必要時遵醫囑肌內注射止痛劑。但診斷未明確前禁用止痛劑，以免掩蓋病情。
　　（三）健康教育
　　1.飲食　術后組織的愈合需要有足夠的營養物質，無論術前、術后都應進食富含蛋白質、能量、維生素和膳食纖維的食物。
　　2.休息　勞逸結合，適當休息。保證充足睡眠。這樣既可促進食欲、改善機體營養狀況，又能增強免疫功能。
　　3.預防感染　預防上呼吸道感染。病人不隨便離院外出；注意保暖，近期有呼吸道感染的家屬和親友盡量避免或減少探視，防止交叉感染。
　　4.預防術后并發癥　病人在手術前應訓練有效咳嗽和床上自行解尿；有吸煙嗜好者。停止吸煙2周等。