第二節(jié)　燒傷病人的護(hù)理

　　燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。

　　一、病理生理
　　根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過程分為三期，各期常互相重疊，分期的主要目的是便于臨床處理和護(hù)理。
　　1.休克期 嚴(yán)重?zé)齻�后，最早的反�?yīng)是體液滲出。由于組織間毛細(xì)血管通透性增加，血漿樣滲液聚積至細(xì)胞間隙或皮膚各層間，形成水腫、水皰或直接丟失于體表，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。燒傷后的體液滲出可白傷后數(shù)分鐘即開始，至2～3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12～36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克，臨床稱為之休克期。
　　2.感染期 嚴(yán)重?zé)齻�所致的全身�?yīng)激性反應(yīng)，對(duì)致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身性感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。即使淺度燒傷，若早期處理不當(dāng)，亦可發(fā)生創(chuàng)周炎癥（如蜂窩織炎等）。深度燒傷形成焦痂，至傷后2～3周進(jìn)入組織溶解期，此為并發(fā)全身性感染的第二個(gè)高峰。創(chuàng)面污穢、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片、覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創(chuàng)面膿毒血癥”。
　　3.修復(fù)期　燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織修復(fù)開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ度燒傷靠殘存上皮融合修復(fù)；Ⅲ度燒傷只能依賴皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重的深度燒傷，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)是不可避免的，瘢痕增殖和攣縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙。

　　二、臨床表現(xiàn)和診斷
　　根據(jù)燒傷面積、深度和部位而定。
　　1.燒傷面積 我國統(tǒng)一使用的燒傷面積計(jì)算法有：
　　（1）手掌法 傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡(jiǎn)易，亦可輔助九分法評(píng)估。
　　（2）中國新九分法 將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評(píng)估，可簡(jiǎn)記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.13.21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿），13.13（軀干），會(huì)陰1。

　　2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。
　　Ⅰ°燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。
　　淺Ⅱ°燒傷 傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。
　　深Ⅱ°燒傷 傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。
　　Ⅲ°燒傷 傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。
　　3.燒傷嚴(yán)重程度 根據(jù)燒傷面積和燒傷深度進(jìn)行綜合性評(píng)估，以利傷員分類治療和評(píng)價(jià)療效。我國多采用的分度法是：
　　輕度燒傷：Ⅱ°面積＜9%。
　　中度燒傷：Ⅱ°面積為10%～29%或Ⅲ°面積不足10%。
　　重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%～49%或Ⅲ°面積達(dá)10%～19%，或雖然Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。
　　特重?zé)齻�：總燒傷面積＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴(yán)重程度分類是：①輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無Ⅲ°燒傷；②中度燒傷：燒傷總面積10%～29%，Ⅲ°燒傷＜5%；③重度燒傷：燒傷總面積30%～49%，Ⅲ°燒傷5%～14%；④特重?zé)齻�：燒傷總面積＞50%，Ⅲ°燒傷＞15%。
　　4.吸入性損傷 既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時(shí)產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡。吸入性損傷的診斷依據(jù)是：①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。

　　三、治療原則
　　小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合。
　　大面積深度燒傷治療原則是：①早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克；②深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋；③及時(shí)糾正休克，控制感染，同時(shí)維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭；④重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。
　　1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)
　　主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場(chǎng)和施行生命救治。
　　（1）迅速脫離熱源：燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救最重要的是滅火、救人、迅速脫離熱源。如就地翻滾壓滅火焰，并用濕衣物撲打或覆蓋滅火；若有水源，可用大量冷水沖淋或濕敷，能阻止熱力向深部組織滲透，終止熱力所致的病理過程，減輕創(chuàng)面疼痛。手、足部燒傷劇痛時(shí)可持續(xù)冷敷。
　　（2）搶救生命：是急救的首要任務(wù)。大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T最初意識(shí)清晰，且積極合作。若傷員獲救后反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實(shí)施心肺復(fù)蘇。
　　（3）保持呼吸道通暢：火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，應(yīng)仔細(xì)觀察燒傷征象，保持呼吸通暢，必要時(shí)放置通氣道、行氣管插管或切開。合并C0中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，并吸氧。
　　（4）保護(hù)創(chuàng)面和保暖：為防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣服應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚。裸露的體表和創(chuàng)面，應(yīng)立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面受壓。寒冷環(huán)境，應(yīng)特別注意增加被蓋，防止傷員體溫散失。
　　（5）其他救治：
　　1）處理嚴(yán)重復(fù)合傷：如止血、骨折脫位外固定、開放性氣胸的閉合及傷口的包扎等。
　　2）糾正低血容量：快速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。
　　3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒：安慰傷員，增強(qiáng)治愈信心。對(duì)嚴(yán)重驚恐或出現(xiàn)心理障礙者可給予鎮(zhèn)靜止痛劑，酌情應(yīng)用哌替啶、嗎啡類藥物，應(yīng)予以記錄，嚴(yán)密觀察有無呼吸抑制。
　　（6）盡快轉(zhuǎn)送：提前聯(lián)系接受傷員的醫(yī)院或搶救中心，轉(zhuǎn)送途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
　　2.燒傷處理
　　（1）保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：輕度燒傷的治療主要為創(chuàng)面處理。應(yīng)剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。在處理創(chuàng)面同時(shí)應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。
　　（2）治療低血容量性休克：主要為液體療法：國內(nèi)通用的補(bǔ)液方案是按燒傷面積和體重計(jì)算補(bǔ)液量，即：傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2ml），其中晶體液量和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算），即為補(bǔ)液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，Ⅲ°燒傷應(yīng)輸全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完。傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，按第二個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1／2，再加每日生理需水量補(bǔ)給。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，視傷員病情變化而定。
　　成人：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）+2000
　　第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）/2+2000
　　（3）防治感染：嚴(yán)重?zé)齻�后，在喪失體表屏障的同時(shí)，腸黏膜屏障也發(fā)生明顯的應(yīng)激性損害，通透性增加，腸道微生物、內(nèi)毒素移位，成為創(chuàng)面或全身性感染的主要原因。防治全身性感染的措施包括：①及時(shí)、積極地糾正休克；②正確處理創(chuàng)面：深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，應(yīng)及時(shí)停藥，以防菌群失調(diào)或并發(fā)二重感染；④加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì)，給予營養(yǎng)支持，盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。
　　（4）促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率：包括：①切痂，即切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面；②削痂，削除壞死組織至健康組織平面；③新鮮創(chuàng)面植皮。大面積燒傷者，因供皮區(qū)面積不足，可采用大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植術(shù)等方法，盡量覆蓋創(chuàng)面、減輕瘢痕性摩擦，降低燒傷致殘率。