第十二章　器官移植病人的護理

第一節　概　述

　　一、概念
　　將自體或異體的細胞、組織或器官，移植到身體的某一部位，以恢復被破壞器官或組織的解剖結構和功能，稱為移植術。
　　1.細胞移植　指移植某種大量游離的、具有活力的細胞，采用輸注到受者的血管、體腔或組織器官內的方法。其主要適應證是補充受者體內該種細胞數量的缺少或其功能的降低，如輸注全血或濃縮紅細胞，以治療失血或貧血；骨髓與造血干細胞移植治療白血病等；胚胎胰島治療胰島素依賴型糖尿病；肝細胞移植治療重癥肝炎肝性腦病等。
　　2.器官移植　指移植臟器的全部或部分，保留其解剖學的外形輪廓和內部解剖的結構框架，帶有主要供血和主干管道。器官移植屬活體移植，在移植過程中始終保持活力，并在移植后較快地恢復其原有的生理功能。
　　3.組織移植　指某一組織，如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯合的幾種組織，如皮肌瓣等的移植術。一般采用游離移植或血管吻合移植以修復某種組織的缺損。

　　二、分類
　　1.根據移植物來源分類提供移植物的個體稱為供體，接受移植物的個體稱為受體。
　　（1）自體移植：以自身的細胞、組織或器官進行移植，可永久存活。器官如原位植回稱為再植，如斷肢再植。
　　（2）同質移植：一卵雙生的孿生兄弟或孿生姐妹，其組織器官相互移植，亦能永久存活而不產生排斥反應。
　　（3）同種異體移植：供體和受體屬同一種族，如人的組織或器官移植給另一人，短時期內可存活，但以后有排斥反應，移植物不能永久存活。
　　（4）異種異體移植：以不同種族動物的組織進行移植，有強烈的排斥反應。
　　2.根據移植的方法分類
　　（1）游離移植：移植物從供體取下時，完全斷絕與供體的各種聯系，移植至受體后重新建立血液循環，如游離皮片移植。
　　（2）帶蒂移植：是自體移植的一種方法，移植物從供體取下后，并沒有完全脫離，尚有一部分相連，主要包括血管和神經，使移植物的存活率提高。等移植物在受體上完全建立血液循環時，再將蒂切斷。如帶蒂皮瓣、帶蒂肌瓣、帶蒂大網膜移植等。
　　（3）吻合移植：利用血管吻合技術，將移植物中的血管與受體的血管吻合，使移植器官即刻得到血液供應，如斷肢再植、腎移植和肝移植等。
　　（4）輸注移植：將具有活力的細胞輸注到受體的血管、體腔或組織器官內的方法，如輸血、骨髓移植、干細胞移植、胰島移植等。

　　三、器官移植術前準備
　　（一）供者的選擇
　　1.免疫學方面的選擇　A、B、O型抗原和白細胞抗原，都是組織相容性抗原，這兩類抗原在器官移植后的排斥中起決定作用，因此為防止超急性排斥反應，移植前必須檢查：
　　（1）血型：A、B、O血型必須相同，不同血型的腎移植會引起超急性排斥反應。
　　（2）交叉配合與細胞毒性試驗：交叉配合即受者與供者間血清與淋巴細胞的相互交叉配合；細胞毒性試驗是指受者的血清與供者淋巴細胞之間的配合，淋巴細胞毒性試驗必須小于10％或為陰性才能施行腎移植手術。
　　（3）混合淋巴細胞培養：將供者和受者的淋巴細胞放在一起培養，觀察其轉化率，如轉化率低于10％，可以移植。因培養需5～7天，故僅適用于活體腎移植。
　　（4）人類白細胞抗原（HLA抗原）的血清學測定（HLA配型）：HLA-A、B和DR完全相符時，一年移植腎存活率高達93％；而HLA-DR相符，而HLA-A、B有一位點相符時，一年移植腎存活率高達89％；而如果HLA-A、B完全相符，HLA-DR位點不符時，一年移植腎存活率下降至70％。
　　2.其他方面的選擇　供體年齡應在50歲以下，無心血管、腎和肝等疾病，并要求無全身性感染和局部化膿性疾病。
　　（二）移植器官的保存
　　器官移植要求移植有活力的器官，在常溫下器官耐受缺氧時間很短，超過30分鐘（腎超過60～90分鐘）器官即可發生不可逆損害，失去活力，因此要延長移植器官活力必須迅速改變熱缺血（在常溫下無血液供應）為冷缺血（在低溫下無血液供應）。常用快速低溫灌注及保持低溫。灌注液的電解質組成成分及其溫度、滲透壓、pH，灌注時的壓力和流速極為重要，不符合要求都會帶來不良后果。
　　保存方法：較簡易方法是用4℃左右的特制灌注液（仿細胞內液）進行灌注，直至流出液清晰，臟器變成均勻的灰白色，然后輕輕放入第一個盛有4℃保存液的無菌塑料袋內，用消毒橡皮筋扎緊塑料袋口，再放入第二個無菌塑料袋內，用橡皮筋扎緊，最后存入有無菌冰屑的塑料盒內，此法效果好。此外，還有機器持續灌流法。
　　（三）受者的準備
　　除嚴格按照手術指征外，年齡在50歲以下，除需移植器官有病外，其他器官功能良好，無胃、十二指腸潰瘍和全身性疾病，也無惡性腫瘤，一般情況應能承受大手術。
　　1.心理準備　當病人選擇移植手術時，術前指導應幫助病人了解有關移植的基本知識，減少對移植的恐懼和不安，保證病人具有良好的情緒和精神。
　　2.一般準備
　　（1）術前1～2日，受者住隔離房間，避免交叉感染。
　　（2）術前1日進少渣飲食，術日晨禁食、禁飲。
　　（3）術前晚溫鹽水或溫肥皂水灌腸1次，約600ml左右。
　　（4）術前晚為保證受者休息和睡眠，給予口服地西泮5.0～7.5mg。
　　（5）術日晨，測量體重并記錄。
　　3.加強營養　應供給足夠熱量，鼓勵受者進低蛋白、高糖類、高維生素的飲食，以增強抵抗力。
　　4.術前檢查　除常規檢查外，還包括肝、腎、心、肺和神經系統功能，肝炎病毒相關指標、HIV、水電解質的測定，尿、咽拭培養，鋇餐檢查，血型和HLA配型等。
　　5.防治感染灶　注意早期預防和治療咽喉部和尿道等處的潛伏病灶。必要時，遵醫囑給予預防性應用抗生素。
　　6.免疫抑制藥物的應用　根據植入器官和受者的需要而定。
　　（四）病室的準備
　　1.消毒隔離房間　手術前1日應將病室空氣用甲醛或乳酸熏蒸消毒，室內物品器具用0.5％過氧乙酸擦拭干凈，病室應朝陽，通風良好。
　　2.病室物品準備　搖床、軟床墊、床頭柜、椅、吸引器、氧氣、血壓表、聽診器、體溫表、痰杯、紫外線燈、量杯等。
　　3.準備專用藥柜，備齊抗生素、各種免疫抑制劑、抗排斥反應藥物、白蛋白、速尿等。
　　4.按消毒隔離原則，準備好隔離衣、鞋、帽、口罩、洗手用消毒液。
　　5.準備監護儀器。

　　四、排斥反應
　　1.概念　同種異體移植的器官，在短期內可以存活，并具有一定功能，但一定時間后就發生壞死而失去功能。這是由于移植物對于受體而言是一種抗原，故可引起免疫反應。人體內除紅細胞的抗原A和抗原B外，組織細胞膜上也存在著不同的抗原。這種抗原最初是從白細胞表面發現的，故稱為人類白細胞抗原（簡稱HLA抗原）。移植物細胞表面的HLA抗原和受體的致敏淋巴細胞相遇，就會發生對抗而產生排斥反應。
　　2.分類
　　（1）急性排斥反應：移植后1～2周內即可出現。表現為發熱，局部出現炎性反應，如腫脹、疼痛、白細胞增多、小血管栓塞、移植的器官功能減弱或喪失等。
　　（2）超急性排斥反應：在移植手術后24小時內或更短時間內發生，如誤輸異型血液，可在數分鐘內即可發生溶血反應。這是因為體內早已具有對該種抗原的抗體，故一旦移植，反應很快發生。
　　（3）慢性排斥反應：在移植后數年內，移植器官的功能逐漸減退，最后功能完全喪失，增加免疫抑制劑也難奏效。
　　3.排斥反應的防治
　　（1）組織配型：排斥反應之所以發生，是由于供體和受體細胞膜上抗原不同，如果受體和供體兩者的HLA抗原完全相同，就不會發生排斥反應。現已發現HLA抗原有90多型，又發現紅細胞抗原A和抗原B也廣泛存在于各種組織中。因此配型是應首先選擇血型相同者，其次進行組織配型試驗。組織配型試驗就是將供體和受體的淋巴細胞放在一起培養1周，另外以自體淋巴細胞培養進行對照。如果混合培養的淋巴細胞受到刺激變形。說明兩者不能適應，不能作為供體；如果淋巴細胞不受刺激則表示組織配型相同，移植有可能獲得成功。
　　（2）免疫抑制：除了自體或同卵雙生的組織配型完全相同，移植后不發生排斥反應外，其他種類移植，很難找到與HLA抗原配型完全相同的，因此只能采用免疫抑制的方法來推遲排斥反應的發生，從而延長移植物的存活時間。
　　免疫抑制的方法主要是用免疫抑制藥物，如硫唑嘌呤、腎上腺皮質激素類藥物、抗淋巴細胞球蛋白、環磷酰胺等。這些藥物長期應用都有一定副作用和毒性，應按照醫囑謹慎使用。另外，X線照射也有免疫抑制的作用。