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肺栓塞

[診斷】

一、臨床表現

(一)癥狀呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯;胸痛，多數為胸膜炎性胸痛，少數為心絞痛樣發作;暈厥，煩躁不安，驚恐甚至瀕死感;咳血，咳嗽，心悸。

(二)體征呼吸急促，呼吸頻率>20次/分是最常見體征;心動過速;嚴重時可出現血壓下降甚至休克;紫紺;發熱。頸靜脈充盈或搏動;肺部可聞及哮鳴音或(和)細濕羅音，偶可聞及血管雜音;胸腔積液的相應體征;肺動脈瓣區第二音亢進或分裂，P2>A2，三尖瓣區收縮期雜音等。

二、檢查

(一)胸部X線平片區域性肺血管紋理變細，稀疏或消失;局部浸潤性陰影或楔形陰影;肺不張;右下肺動脈干增寬或伴截斷征;肺動脈段膨隆以及右心室擴大征;患側橫膈抬高;少~中量胸腔積液征等。

(二)心電圖V1~V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現SⅠQⅢTⅢ征，其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉位等。

(三)動脈血氣分析低氧血癥，低碳酸血癥。

(四)超聲心動圖可出現右心室擴大;室間隔運動異常;三尖瓣返流和肺動脈擴張等征象。

(五)血漿D一二聚體小于500ng/ml提示無肺栓塞，有排除診斷價值。

(六)核素肺通氣/灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。常見結果為：①肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損，高度可疑肺栓塞。②病變部位既無通氣也無血流灌注，最可能的是肺實質性疾病，不能診斷肺栓塞(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質性疾病。④肺通氣與灌注掃描均正常，可除外癥狀性肺栓塞。

(七)螺旋CT和電子束CT造影直接征象為半月形、環形充盈缺損，完全梗阻及軌道征;間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。

(八)核磁共振成像適用于碘造影劑過敏的患者，具有潛在的識別新1H血栓的能力。

(九)肺動脈造影直接征象有肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢、局部低灌注。靜脈回流延遲等。

(十)深靜脈血栓的輔助檢查可通過超聲、核磁共振成像、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影及靜脈造影等技術對是否有深靜脈血栓進行檢查。

三、診斷標準

(一)對有如下危險因素者，需有較強的診斷意識。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術過程中麻醉時間過長;下肢或骨盆的外傷或手術;由手術引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加;骨折、手術或心肌梗死后制動;妊娠(特別是產后)或使用含雌激素的藥物;充血性心力衰竭;惡性腫瘤;肥胖;高凝素質;原發或繼發性抗磷脂綜合征患者。

(二)有典型的臨床癥狀及體征。

(三)結合心電圖、X線胸片、超聲心動圖、動脈血氣分析、D一二聚體檢查可得出初步診斷。

(四)有條件可行核零肺通氣/灌注掃描，螺旋CT和電子束CT造影、核磁共振成像及肺動脈造影，可明確診斷。

【治療】

一、一般處理

絕對臥床休息、吸氧、止痛等，為防肺血管和冠狀動脈反射性痙攣，可靜脈內注射阿托品0·5～lmg，如有休克則應抗休克治療，多選用多巴胺5～10ug/kg.min或多巴酚丁胺3. 5～10ug/kg.min，維持收縮壓在90mmHg，尿量>50m1/h。

二、溶栓治療

主要用于2周以內的新鮮血栓栓塞。溶栓治療的指征是確診的肺栓塞，如有活動性胃腸出血，2個月內的顱內出血，顱，脊柱術后則為溶栓的絕對禁忌。

相對禁忌證有： 10天內的外科大手術、分娩、近期嚴重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴重創傷及高血壓患者收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg，心肺復蘇、左房血栓、感染性心內膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性視網膜炎等。

具體方案：

(一)尿激酶(UK)負荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg.h-1

持續靜脈滴注12h;另可考慮2h溶栓方案： 20000IU/kg持續靜脈滴注2h。

(二)鏈激酶(SK)負荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU/h持續靜脈滴注24h。鏈激酶具有抗原性，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。

(三)重組組織型纖溶酶原激活劑(rtpA)50～100mg持續靜脈滴注2h，溶栓治療結束后，應每2～4h測1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，當其水平低于正常值的2倍，即應重新開始規范的肝素治療。

(四)抗凝治療抗凝藥一般用于溶栓治療后，也可單獨使用。肝素的推薦用法：2000~5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg.h-1靜脈滴注，根據APTT調整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值1.5～2.5倍，用藥數日后力，用華法令。低分子肝素安全性可能優于普通肝素：常用方法：速避凝(肝素鈣)1mg/kg皮下注射，每12h一次。栓復欣(肝素鈉)0.4ml皮下注射，每12h一次，連續7~10天。華法令：在肝素治療后的第1～3天加用，首劑通常3mg/d，當連續2天測定的國際標準比率(INR)達到2～3時，或PT延長至1.5～2. 5倍時，停用肝素、療程因人而異。一般6個月到1年。

(五)其他治療包括介人治療，肺動脈血栓內膜切除術，深靜脈血栓形成的治療。

【療效標準】

一、治愈癥狀、異常體征及胸部X線和其他檢查異常改變消失。

二、好轉癥狀減輕，胸部X線和其他異常改變部分消失。

三、未愈臨床癥狀，體征及胸部X線和其他檢查異常改變均無好轉。