衛生資格考試吧-內科主治醫師考前輔導：消化性潰瘍的并發癥

　　【問題】男性，40歲。原患有消化性潰瘍，今日午飯后突然全腹劇烈疼痛，有反跳痛，全腹板樣強直，可能是

　　A.胰腺炎

　　B.胃穿孔

　　C.脾破裂

　　D.闌尾炎

　　E.膽囊炎

　　答案：B

　　【解析】

　　本題為消化道潰瘍并發穿孔引起腹膜炎征象。患者表現為繼發性化膿性腹膜炎表現。

　　繼發性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內器官穿孔、損傷引起的腹壁或內臟破裂，是急性繼發性化膿性腹膜炎最常見的原因。其中最常見的是急性闌尾炎壞疽穿孔，其次是胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內容物流人腹腔首先引起化學性刺激，產生化學性腹膜炎，繼發感染后成為化膿性腹膜炎。臨床癥狀表現為：腹痛；惡心、嘔吐；體溫升高、脈搏加快；感染中毒癥狀。腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標志性體征，尤以原發病灶所在部位最為明顯。

　　【相關知識】

　　潰瘍病灶向深部發展穿透漿膜層則并發穿孔。潰瘍穿孔在臨床上可分為為急性、亞急性和慢性三種類型。急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發生穿孔后胃腸內容物滲入腹膜腔而引起急性腹膜炎。十二指腸后壁或胃后壁的潰瘍深達漿膜層時已與鄰近組織或器官發生粘連，穿孔時胃腸內容物不致流人腹腔，稱之為慢性穿孔或穿透性潰瘍。鄰近后壁的穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔。

　　潰瘍急性穿孔主要出現急性腹膜炎的表現。臨床上突然出現劇烈腹痛，腹痛常起始于中上腹或右上腹，呈持續性，可蔓延到全腹。GU穿孔，尤其是餐后穿孔，漏入腹腔的內容物量往往比DU穿孔多，所以腹膜炎常較重。患者有腹肌強直，腹部壓痛和反跳痛。漏出量多時，滿腹肌強直、壓痛和反跳痛；如漏出量少，則腹肌強直、壓痛和反跳痛可局限于中上腹部。腸鳴音減弱或消失。肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在。外周血白細胞總數和中性粒細胞增多，腹部X線透視時可見膈下游離氣體。亞急性或慢性穿孔的臨床表現不如急性穿孔嚴重，可只表現為局限性腹膜炎。后壁潰瘍穿透時，原來的疼痛節律往往發生改變，疼痛放射至背部，止酸治療效果差。

　　消化性潰瘍穿孔須與急性闌尾炎、急性胰腺炎、子宮外孕破裂、缺血性腸病等急腹癥相鑒別。