2012年神經外科醫學高級職稱考試復習資料(六)

3.8神經生理

3.8.1血腦屏障
腦毛細血管內皮細胞的緊密連接(閉鎖小帶)限制了從血液到中樞神經系統的水溶性物質的運輸，即腦實質的通透性（血腦屏障)有限。脈絡膜內皮細胞間的緊密連接也有類似作用（血腦脊液屏障)30。而一些特殊的轉運系統運輸葡萄糖、某些氨基酸等（特別是神經遞質的前體)。
血腦屏障的作用在一些病理狀態下會減弱（如腫瘤、感染、創傷、中風、肝性腦病等)，也可用藥物來調控（如高張性的甘露醇能增加通透性，而類固醇則減少親水分子的通透)。
以下部位血腦屏障缺如：脈絡叢、垂體、灰結節、最后區、松果體隱窩、視前隱窩。

腦水腫
三種基本類型（散射加權磁共振像可鑒別，見565頁)：

1. 細胞毒性：血腦屏障完整，因而無蛋白質外滲，CT或MRI上無強化。細胞腫脹然后縮小，見于頭部外傷等
2. 血管源性：血腦屏障破壞，蛋白質（血漿)漏出血管，可引起影像學的強化。細胞外間隙(ECS)擴張。細胞無明顯變化，對腎上腺皮質激素（如地塞米松)有反應，見于腦轉移瘤周圍
3. 缺血性：上述兩種類型的混合，初期血腦屏障完整，隨后開放，細胞外間隙收縮然后擴張，液體滲出血管。例如：可引起腦內出血后的遲發性惡化(見820頁)

3.8.2巴彬斯基征（Barbinski sign)
雖然此征被視為神經病學中最著名的體征，但其正常表現、異常表現的定義仍有很大爭議，以下是一種解釋。
足柘！反射(plantar reflex,PR)（又稱Barbinski征)是一種原始反射，見于嬰兒，表現為足受到有害刺激時大拇！指伸展，其余足趾扇型展開。足柘！反射在約10月齡時消失（6個月到12歲),是隨著中樞神經系統髓鞘形成而受到抑制，正常反應變為拇！趾柘！曲。從運動區到腰4脊髓節段的錐體束（皮質脊髓束)任何部位的上級運動神經元(UMN)的損傷均可能導致這種抑制的喪失，拇！趾完全伸展。可因屈肌協同作用而加重引起踝關節背屈，膝關節髖關節屈曲可能（又稱三屈肌反應)。
神經解剖
此反射的傳出神經起于骶1節段(S1)的皮膚感受器，經脛神經傳入，在反射弧內的脊髓節段位于腰4至骶2(L4-S2)，經腓神經傳出至足趾外展肌。
病因學
引起此征的病變不一定是器質性的，可能是功能性且可恢復。見表3－11

表3－11足柘！反射的鑒別診斷

＊脊髓損傷中，脊髓休克期足底反射可能消失（見687頁)
引出足柘！反射，和變異
正確的刺激方法是對外側足底及足橫弓5－6秒的一次性刺激32。引起有害刺激的其他方法也可引起足柘！反射（甚至在骶1皮節以外，正常情況下不引起趾屈的區域)，方法包括：Chaddock（搔刮足背外側，足柘！反射陰性時，有3％可表現此征陽性)；Schaeffer（掐捏跟腱)；Oppenheim(指節沿脛骨滑下);Gordon（短暫地擠壓腓腸肌)；Bing(輕刺足背外側)；Gonda或Stronsky（將第4或5足趾向外下牽拉并放開)。
Hoffman’s征
可能提示支配上肢的上運動神經元損傷。由敲擊中指遠端指節引出，病理反應包括拇指屈曲（正常時也可呈弱陽性)。
 

3.8.3膀胱神經生理
中樞通路
膀胱功能調控的一級中樞位于腦橋藍斑核，它使排尿時膀胱收縮與尿道平滑肌松弛同步33。
意識性皮質控制主要是腦橋反射的抑制，源自額葉前內部和胼胝體膝。無抑制的膀胱（如嬰兒)，腦橋排尿中樞未受皮層抑制，逼尿肌在膀胱達到一定體積時就收縮。經錐體束的意識性皮層抑制可能引起外括約肌收縮并抑制逼尿肌的收縮。這一區域的皮層損傷不能抑制排尿反射可導致急性尿失禁28(p1031)。
到膀胱的傳出神經經脊髓外側柱的背側部分下行（圖3－13中的陰影部分)。
運動
控制尿液流出膀胱有兩個平滑肌：內平滑肌（自動，非意識性)，和外平滑肌（橫紋肌，受意識控制)。
副交感：支配逼尿肌收縮和內平滑肌舒張。副交感節前細胞體位于骶2－4脊髓灰質中間外側柱。神經纖維從腹根出脊髓，經盆內臟神經（勃起神經)至膀胱頂、體部的逼尿肌壁內神經節。
軀體神經：軀體意識控制神經纖維沿錐體束下行至骶2－4與運動神經形成突觸，后沿陰部神經至外平滑肌。此平滑肌在意識控制下收縮，但可在排尿時隨內平滑肌開放而舒張。主要在膀胱內壓上升（如valsalva運動時)時維持控制。
交感：交感神經細胞體位于胸12至腰2脊髓灰質中央外側柱。節前纖維經交感鏈（無突觸)至腸系膜下神經節。節后纖維經下腹下神經叢至膀胱壁及內平滑肌。交感神經主要支配膀胱頸和三角區。
交感神經對膀胱運動作用很小，但α腎上腺能刺激導致膀胱頸關閉，這是膀胱充盈所必須的。
盆腔神經刺激導致交感神經張力升高，引起逼尿肌舒張及膀胱頸張力升高（使膀胱可存留大量尿液)。
感覺
相對運動來說,所知較少，膀胱壁牽張感受器感受膀胱充盈，發出神經沖動經盆、陰部、腹下神經至胸10－腰2及骶2－4脊髓節段，傳出纖維主要沿脊髓丘腦束上行。
膀胱排尿異常
神經元性膀胱一詞表述了中樞或周圍神經系統受損后的膀胱功能障礙，有人認為它等同于逼尿肌反射消失。
背（感覺)根損傷使傳入神經中斷，導致膀胱無張力，膀胱持續充盈直至尿液滴流發生充盈性尿失禁.無膀胱充盈感覺.但可有自主排尿可能，但常常排尿不盡。
逼尿肌反射亢進：可因從皮層至骶髓的傳出神經任何部位中斷引起。膀胱容積達到一定閾值時，發生反射性膀胱排空。臨床上表現為頻繁、無法控制、急促的排尿。腦部病因包括：腦血管病、頭部外傷、腦腫瘤、腦積水、帕金森氏病，各種癡呆，各種脊髓疾病（見脊髓病，864頁)。
逼尿肌無反射：臨床上表現為排尿啟動困難、斷流和大量殘尿。膀胱過度充盈可導致尿失禁（充盈性尿失禁)或括約肌無張力。其病因包括：慢性感染、長期膀胱插管、一些藥物（特別是酚噻嗪)、圓錐馬尾損傷或腫瘤、脊髓脊膜膨出、糖尿病（植物性神經病變)。
一般情況下，各種影響膀胱的神經性病變可分為34：

1. 脊髓以上（腦干以上的病變)：腦橋排尿反射失去中樞抑制，通常導致非自主性的由平滑肌和橫紋肌括約肌協同的膀胱收縮，通常感覺功能和自主橫紋肌括約肌功能仍完好。癥狀：尿頻或尿急，尿急性尿失禁、夜尿頻多33。如感覺通路受損，可導致無意識尿失禁。由于肌肉的協同作用，膀胱仍保持正常的壓力，較少引起高壓性腎功能障礙，也可進行自主膀胱排空。可用定時排尿結合抗膽堿能藥（見下)治療。有時可發生反射消失。

1. 完全（或近完全)脊髓病變：
2. 骶髓以上（骶2脊髓節段以上，在成人位于約胸12/腰1椎體水平)：骶髓排尿中樞位于圓錐。病因：脊髓損傷（脊髓休克消退以后A)、腫瘤、橫貫性脊髓炎。通常引起逼尿肌反射亢進，從而引起沒有任何感覺的非自主性膀胱收縮（植物性膀胱)，平滑括約肌協調而橫紋括約肌不協調（排尿時外括約肌非自主性收縮引起功能性排尿受阻，而導致排空不佳和膀胱高內壓)，膀胱充盈和排空同時進行（或在下肢皮膚受刺激后)。膀胱順應性減低。治療的方法有間斷插尿管和抗膽堿能藥。
3. 骶髓以下（低于骶2節段)：包括圓錐、馬尾或周圍神經的病變（以前稱為下運動神經元病變)。病因有：大的椎間盤突出，椎管外傷。通常導致逼尿肌無反射，非自主性膀胱收縮消失，從而發生尿流減慢、尿潴留，及自主性膀胱排空的喪失。可導致充盈性尿失禁、充盈期膀胱順應性下降、平滑括約肌癱瘓，常伴有球海綿體和肛門反射的消失（骶髓以上病變時保留)以及會陰部感覺障礙。

A．脊髓休克（見687頁)時，膀胱無收縮功能和逼尿肌無反射，但括約肌張力保留和尿潴留（除非膀胱過度膨脹，一般無尿失禁)

1. 周圍性反射弧的中斷：可能導致與低位脊髓損傷一樣的障礙、逼尿肌無張力、膀胱低順應性和橫紋括約肌舒張不能。
2. 椎間盤突出（見296頁)：開始常有排尿困難，勞損或尿潴留，以后可有激惹癥狀。
3. 椎管狹窄（腰段或頸段)：引起不同的泌尿系癥狀，根據脊髓節段和狹窄類型而不同。
4. 馬尾綜合征：常引起尿潴留，有時也可引起尿失禁（有的是充盈性尿失禁)（見298頁)。
5. 周圍神經病：如糖尿病，常引起逼尿肌功能受損。
6. 神經脊髓閉合不全：大多數脊髓發育不良患者為無反射膀胱伴膀胱頸開放，膀胱常持續充盈直至殘留尿的靜水壓超過外括約肌壓力范圍而漏尿。
7. 多發性硬化：50％到90％的患者有偶發的排尿癥狀。脫髓鞘主要累及頸髓后柱和側柱。逼尿肌反射亢進是最常見的尿流動力學障礙（占50－90％)，膀胱無反射則較少見（占5－20％)。

尿潴留
尿潴留的病因：

1. 膀胱排泄受阻（以下是簡單的鑒別診斷)
2. 尿道狹窄：漸進性的尿潴留
3. 男性前列腺肥大：
4. 前列腺腫瘤：漸進性尿潴留
5. 急性前列腺炎：可突發尿潴留
6. 罕見：突出的前列腺結石
7. 女性可發生膀胱膨出而引起尿道扭曲
8. 罕見：尿道腫瘤
9. 逼尿肌無反射（見第113頁)或張力過低
10. 脊髓損傷
11. 馬尾綜合癥（見第298頁)
12. 慢性炎癥
13. 長期膀胱插管
14. 一些藥物（麻醉藥，酚噻嗪)
15. 圓錐或馬尾損傷或骶髓或骶髓以下節段損傷
16. 創傷
17. 腫瘤
18. 脊髓脊膜膨出
19. 糖尿病（自主神經病變)
20. 骶背側根神經節的帶狀皰疹
21. 膀胱頸不完全開放：絕大多數發生在有長期梗阻和激惹癥狀的青年男性
22. 在以上病因引起的膀胱過度充盈之后

3.術后尿潴留：已被廣泛認識但所知甚少，多發生于下尿路、會陰部、婦科和肛門直腸手術后，麻醉及止痛藥可能是病因之一。
4.心因性
膀胱功能的評價
尿流動力學
通常和X片（膀胱內壓測量圖(CMG)或熒光造影（可視尿流動力學))配合使用。在通過一個尿管逆行性膀胱充盈時測量膀胱內壓可測知是否有逼尿肌反射。如果有逼尿肌無反射，則讓患者憋尿后重復進行，如不能憋尿則稱為無法抑制的逼尿肌反射（又稱逼尿肌反射亢進，見上述)。
括約肌肌電圖（EMG)
即可通過針電極又可通過體表電極，自主膀胱收縮檢查脊髓上神經支配的完整性。與膀胱內壓測量圖(CMG)合用可測逼尿肌收縮時的括約肌電活動。
排尿膀胱內壓測量圖靜脈腎盂造影（IVP)
排尿膀胱內壓測量圖（VCUG)檢查尿道病變（憩室、狹窄等)、膀胱異常（憩室、高阻力下長期收縮引起的逼尿肌小梁形成等)以及尿道膀胱返流。
治療
治療目的在于保護腎功能（通常包括防止尿路感染、腎結石以及高膀胱內壓引起的尿道返流)以及調節尿流控制。有排空不足或膀胱內壓增高的患者常可用間斷插管和抗膽堿能藥（見下文)治療。有自主膀胱排空合并尿頻或尿急性尿失禁的患者可用抗膽堿能藥治療和行為治療。
膀胱藥理
膀胱收縮的主要神經支配是副交感節后膽堿能神經作用于膀胱平滑肌上的毒蕈堿膽堿能受體。
逼尿肌反射亢進
以下都是阻斷節后神經節（毒蕈堿作用)但無阻斷骨骼肌神經肌肉或自主神經節（煙堿接頭???)的合成抗膽堿能藥物。他們能增加神經源膀胱的的自主收縮從而增加膀胱容積，增加了非自主膀胱收縮的興奮閾值，但不增加反應時間和抑制收縮的能力，所以仍有尿急和尿失禁，必須通過定時排尿來解決。
由于其散瞳作用，所有抗膽堿能藥物對青光眼患者禁用。過量可導致典型的抗膽堿癥狀（紅、熱、干、昏???)。由于口干等副作用所以應用受到限制。
丙胺太林：已代替類似的溴甲胺太林（溴本辛)；成人劑量：口服15－30mg,q4-6hrs.
奧昔布寧：可能是最常用的，同時具有肌肉松弛和局麻作用。成人劑量：通常5mg, BID/TID（最大量1天4次)；兒童劑量：小于5歲禁用，5mg,BID（最大量5mg, TID)；劑型：5mg片劑，5mg/5毫升糖漿。
托特羅定：副作用較奧昔布寧小，但作用也較之弱。成人劑量：2mg，口服，BID。也可1mg, BID。劑型：1mg、2mg片劑。
硫酸莨菪堿（莨菪堿)：也有舌下含片。
鹽酸黃酮哌酯：弱的抗膽堿能藥，直接抑制平滑肌，副作用很少。一些研究發現對老年人無作用。成人劑量：100－200mg,口服，TID-QID。
鹽酸丙咪嗪：有益作用仍有爭議，有一定抗膽堿能作用和其他作用。降低膀胱收縮性能并增加排尿阻力。
逼尿肌無反射
氨甲酰甲膽堿(擬副交感藥)，主要有擬毒蕈堿作用，只有微弱的擬煙堿作用，與乙酰膽堿相似但不被膽堿酯酶水解，增加逼尿肌張力、促進膀胱排空，也增加了胃動力。Sub-Q皮下給藥對膀胱作用比口服更強，使用時一定隨時準備阿托品。口服后30－90分鐘內起效，sub-Q皮下給藥后15分鐘內起效。
用于急性術后非梗阻性尿潴留或脊髓外傷或功能障礙后神經源性無張力。
副作用：常有多汗、腹瀉，但不嚴重。對哮喘患者可引起嚴重的支氣管痙攣，空腹服用可導致惡心。阿托品是過量時的特效解毒劑。（阿托品皮下：成人0.6mg，12歲以下兒童0.01mg/kg)。
口服從5－10mg開始，每小時增加劑量直至理想效果或用量達50mg。以后持續給予最小有效劑量，TID-QID(一般10－50mg，口服TID-QID).皮下給藥（須備阿托品)：0.5-1毫升，每15分鐘重復一次直至有效或已用4次，以后給予最小有效劑量，TID-QID。劑型：5、10、25、50mg片劑。注射劑：5、15mg/ml（只用于皮下注射)。
3.8.3.1馬尾受壓引起的膀胱癥狀的治療
存在尿潴留但有功能恢復可能時（如急性馬尾受壓減壓術后)可應用以下膀胱治療方法：

1. 如果可以導尿，教患者或家屬進行間斷性清潔導尿(CIC):
2. 讓他們測殘留尿量(PVR)
3. 年齡大于50歲男性口服坦舒洛辛0.4mg，Qd（見下文)
4. 殘留尿量小于75毫升，可停止導尿
5. 如果不能進行間斷性清潔導尿(CIC)，留置Foley尿管1周并在1周后測殘留尿量
6. 如1周后殘留尿量大于或等于75毫升，停用坦舒洛辛，并將患者轉診給泌尿外科醫生進行尿流動力學檢查（早于1周的尿流動力學檢查通常不引起治療的改變)。

坦舒洛辛：前列腺α腎上腺受體拮抗劑，用于治療良性前列腺肥大引起的梗阻性排尿困難，不用于女性。與特拉唑嗪和多沙唑嗪相似但對急性期治療作用較好，因為其用量不需逐漸加量（開始即可使用治療劑量)。至少服用5－7天才有效。
副作用：很少，可能發生鼻炎、逆行射精或射精減少、體位性低血壓。
用量：口服0.4mg Qd（通常每天飯后30分鐘)，如果服用2－4周無效，可試用0.8mg Qd口服。