2012年神經外科醫(yī)學高級職稱考試復習資料(七)
表5-1 腦死亡的體格檢查
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5．1成人腦死亡
多數(shù)國家現(xiàn)已將“腦死亡”作為死亡診斷的確切標準。美國總統(tǒng)委員會的原則如下1：
- 死亡診斷必須包括功能停止和心肺功能或全腦（包括腦干)不可逆的停止。
- 年齡小于5歲者，見131頁兒童腦死亡
- 無下文中提到的的“合并情況”，如“…無腦功能停止6小時后恢復，需經臨床檢查和腦電圖確認”A
- 巨大顱內腫瘤伴發(fā)腦疝或顱腦火器傷后的腦死亡可能比心臟驟停缺氧或不明原因的昏迷后的腦死亡更容易判斷
- 犯罪導致的死亡，由于有法律訴訟因素，判斷需謹慎，必要時應向司法部門咨詢
腦死亡的標準
推薦1，2
A．腦干反射消失
1．眼部檢查：
- 瞳孔固定：光反應消失（復蘇后的情況應注意，見下)，瞳孔固定居中（4－6mm)，可散大B (達9mm)
- 角膜反射消失C
- 眼腦反射（玩偶眼)消失（頸椎病情不明時禁忌)：見122頁
- 眼前庭反射（冷水實驗)消失：床頭抬高30度，一側耳注入60－100毫升冰水（鼓膜穿孔時禁忌)。有任何眼球運動不能診斷腦死亡（見122頁)，等待反應的時間至少為1分鐘，試驗另一側需間隔5分鐘或以上
2．刺激后咽部口咽（嘔吐)反射消失
3．支氣管吸痰無咳嗽反射
B．呼吸停止的測試即呼吸停止試驗：脫離呼吸機后無自主呼吸D（檢查延髓功能)。由于PaCO2增高使顱內壓升高可導致腦疝和血管運動異常，此試驗僅用于腦死亡比較肯定時的最后確認。
方法4，5
- PaCO2大于60mmHg仍無有效呼吸時說明腦死亡，（如PaCO2=60mmHg時無自主呼吸，更高的PaCO2時也不能使呼吸恢復，但嚴重的慢性梗阻性肺病和充血性心衰者不一定)
- 注意:腦電圖不是必須檢查,見129頁推薦觀察的時間
- 頸交感通路保留
- 角膜反射:刺激角膜(不是鞏膜)閉眼
- 有效呼吸的定義是胸或腹部運動產生足夠的潮氣量,必要時可用呼吸量計3
- 試驗時應防止低氧血癥（可導致心率紊亂或心肌梗塞) 試驗前純氧通氣15分鐘
- 試驗前調整呼吸機，使PaCO2≥40mmHg（可減少試驗時間從而減少低氧血癥的發(fā)生)
- 試驗中，通過兒童吸氧管或14＃French吸痰管至氣管隆凸水平，氧流量6升/分鐘
- 正常通氣開始平均時間在6分鐘達PaCO2＝60mmHg（教科書中PaCO2上升速度為3mmHg/分鐘，但實際約為3.7±2.34或5.1mmHg)，有時需長達12分鐘
- 以下情況應立即停止試驗：
- 有自主呼吸：不是腦死亡
- 明顯血壓下降
- 氧飽和度低于80％（脈搏血氧儀)
- 發(fā)生嚴重心率失常
- 如無自主呼吸，定期進行血氣分析，特別是試驗結束后。如PaCO2大于60mmHg2分鐘后病人仍無自主呼吸，試驗有意義，說明有腦死亡（如病情仍平穩(wěn)，幾分鐘內即可得到血氣分析結果，在PaCO2＜60mmHg情況下可繼續(xù)進行試驗)
- 如PaCO2持續(xù)低于60mmHg，pO2正常，可稍微減低氧流量
C．運動消失
- 對中心性深部疼痛無反應
- 去大腦或去皮層體位或癲癇發(fā)作可否定腦死亡診斷
- 腦死亡狀態(tài)下可能存在脊髓調控的反射性運動（包括足底屈肌反射、屈肌回縮、肌牽張反射6，甚至腹壁反射和提睪反射)，有時甚至出現(xiàn)一些復雜運動7，包括一側或雙側上肢移向臉部8或坐起（Lazarus征9)，特別是低氧血癥病人（脊髓缺血刺激上頸段未失活的運動神經元)。如完整的復雜運動存在，須仔細檢查確認后方可診斷腦死亡10。
D．無合并情況（檢查時可誘發(fā)腦死亡)
- 低溫：內部體溫應大于32.2℃，低于此溫度，瞳孔可散大固定11，呼吸難以檢測到，但仍有恢復的可能12
- 無可治療的外源性或內源性中毒的證據(jù)，包括藥物或代謝（巴比妥類、苯二氮卓類、眠爾通、甲喹酮、三氯乙烯、麻醉藥、肝性腦病、高滲性昏迷等)。如有疑問，可根據(jù)情況，行各種檢查包括藥物濃度等（血、尿)。
- 休克（收縮壓應≥90mmHg)和缺氧
- 剛剛復蘇后：（休克、缺氧、和/或阿托品可使瞳孔散大固定)（阿托品的作用見131頁)
- 戊巴比妥引起的昏迷病人（應在血藥濃度≤10mcg/ml后觀察)
- 臨床確認試驗（腦電圖、血管造影、CRAG、腦干聽覺誘發(fā)反應等，見下)不是必須的，但可協(xié)助診斷。
E．病人已符合腦死亡診斷標準到宣布腦死亡前，推薦觀察的時間：
- 如有嚴重的不可逆性腦損傷（如巨大腦內出血)，一些專家認為一項腦死亡確認檢查結合一項臨床確認檢查即可診斷
- 如不可逆病情明確，已經臨床確認檢查，須觀察6小時
- 如不可逆病情明確，未經臨床確認檢查，須觀察12小時
- 如診斷不清，未經臨床確認檢查，須觀察12－24小時
- 缺氧性損害導致的腦死亡：須觀察24小時（如果確認腦血流停止，可酌情縮短)
臨床確認檢查
腦血管造影
標準：頸總動脈分叉水平或Willis環(huán)無血流。上矢狀竇充盈延遲。非常規(guī)應用，可用于疑難病例。
腦電圖：
可在床旁進行，需要一定經驗。不要檢查腦干的腦電活動，但腦電靜止（ECS)不能除外可逆性昏迷，需觀察6小時以上。腦電圖作為腦死亡確認檢查只可用于無藥物中毒、低溫或休克的病人。
腦電靜止的定義：無＞2uV的腦電活動，且：
- 記錄裝置遠離頭皮或參照電極≥10mm
- 安置8個頭皮電極和耳廓參照電極
- 電極間電阻＜10,000歐姆（或阻抗＜6000歐姆)但＞100歐姆
- 靈敏度2µV/mm
- 記錄時間常數(shù)0.3-0.4秒
- 刺激無反應（疼痛、聲音、光)
- 記錄時間超過30分鐘
- 可疑病例重復檢查
- 專家和有ICU腦電圖檢查經驗的操作人員
- 操作環(huán)境中禁止使用電話
放射性核素腦血管造影（CRAG)
可在床旁用低能閃爍照相實施。不能測出細小的血流，特別是腦干的供血，因而除非有嚴重腦損傷（如巨大顱內出血)，CEAG的觀察至少需要6小時。
下列情況可用于確認腦死亡：
- 有并發(fā)情況：如低溫、藥物中毒
- 嚴重面部損傷難以觀察眼球運動
- 有嚴重慢性梗阻性肺病或充血性心衰，呼吸停止試驗可能無效
- 需縮短觀察時間，特別是器官移植
技術
閃爍照相機攝制頭頸前后位
近端靜脈一次注入20－30毫居里鍀99標記的血漿白蛋白或過锝酸鹽0.5－1.5ml，或中心靜脈，然后用30ml生理鹽水沖洗
以2秒為間隔連續(xù)行約60秒動態(tài)系列成像
以400,000計數(shù)獲得靜態(tài)前后位和側位像
無準確結果或與診斷不符需復查時，應間隔12小時
結果
腦實質無吸收呈“空顱現(xiàn)象”，頸動脈循環(huán)在顱底水平即告停止，大腦前動脈和中動脈分布區(qū)無吸收（“枝狀燭臺像”消失)。腦死亡病人也可出現(xiàn)硬膜靜脈竇微弱的延遲顯影13。
經顱多普勒3
- 早期收縮期可有小峰，無舒張期血流及返流（說明顱內壓顯著增高)
- 初期多普勒信號消失不能作為腦死亡的判斷標準，因為有10％的病人顳窗消失
體感誘發(fā)電位
刺激正中神經時雙側的N20-P22反應消失
阿托品試驗
腦死亡時，由于迷走張力消失,1mg阿托品不會影響心率（正常下阿托品使心率加快)。盡管阿托品一般不造成瞳孔擴大14,15，仍需在試驗前檢查瞳孔。
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