二、一般狀態(tài)檢查
(一)全身一般狀況
1．體溫(T)
體溫低于36．3C稱體溫過低，見于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退病人、休克、急性大出血等；體溫高于37．5C稱為發(fā)熱，見于感染、炎癥、內(nèi)出血、惡性腫瘤、無菌性組織破壞、抗原一抗體性疾病和內(nèi)分泌疾病等。
2．脈搏(P) 測量脈搏可在短時間內(nèi)獲得病人的全身狀態(tài)、循環(huán)功能狀態(tài)等方面資料。
常見的脈搏異常有：
(1)速脈：每分鐘超過100次，見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎等情況。
(2)緩脈：每分鐘低于60次，見于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。
(3)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時，應(yīng)將病人的手臂抬高過頭，觸診其橈動脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。
(4)交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)但節(jié)律正常，這是由于心室收縮力強(qiáng)弱不均所致。
可見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脈是左心衰竭的重要體征。
(5)奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈，見于心包積液和縮窄性心包炎。
(6)不整脈：脈搏不規(guī)則的搏動，稱不整脈，見于心律失常。如脈率少于心率，稱為脈搏短絀。見于心房顫動、期前收縮。計(jì)數(shù)脈搏的時間至少需要1分鐘。
例題：主動脈瓣關(guān)閉不全的患者常有的脈搏是
A．交替脈
B．絀脈
C．奇脈
D．水沖脈
E．不整脈
答案：D
3．呼吸(R) 正常人的呼吸，男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。正常成年人靜息時的呼吸次數(shù)為每分鐘16-20次。檢查呼吸時，應(yīng)注意：
1）異常呼吸：
(1)呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變：
1)呼吸增快：呼吸次數(shù)每分鐘超過24次，見于肺及胸膜病變、心臟病、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。
2)呼吸減慢：呼吸次數(shù)每分鐘少于10次，見于呼吸中樞受到抑制、顱內(nèi)壓升高。
3)潮式呼吸(亦稱陳—施呼吸)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤_(dá)到最大強(qiáng)度后，呼吸再由深快變?yōu)闇\慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律，為呼吸中樞興奮性降低所造成，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒等。
4)間停呼吸(亦稱畢奧呼吸)：呼吸次數(shù)明顯減少，并且每隔一段時間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，呈現(xiàn)二定的規(guī)律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，是病情危急的征象。
5)酸中毒大呼吸(亦稱庫氏呼吸)：呼吸加深且頻率稍快，見于代謝性酸中毒。
6)呼吸淺快：見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭。
(2)呼吸氣味的改變：呼吸氣味的改變有助于護(hù)士觀察病情的變化。
1)惡臭味：可見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。
2)肝腥(肝臭)味：可見于肝性腦病（肝昏迷）病人。
3)氨(尿)味：可見于尿毒癥病人。
4)爛蘋果味：可見于糖尿病酮癥酸中毒病人。
5)刺激性(臭、大蒜)味：可見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。
例題1：男，25歲，肝硬化腹水，近日來神志恍惚，答非所問，行為反常，呼吸中聞到異味，請問該異味可能的特點(diǎn)是
A．刺激性蒜味
B．肝腥味
C．爛蘋果味
D．氨味
E．惡臭味
答案：B．
4．血壓(BP) 正常血壓值為：收縮壓<18．6kPa(140mmHg)，舒張壓<12．0kPa(90mmHg)。
血壓值單位的換算：1 kPa = 7．5mmHg
1 mmHg = 0．1333kPa
血壓異常：
(1)血壓升高：收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)和／或舒張壓≥12.0kPa{90mmHg)；短暫的血壓升高見于劇烈疼痛、情緒激動、身處寒冷環(huán)境、缺氧等；持久的血壓升高見于高血壓病(臨床上原發(fā)性的血壓增高稱為高血壓病)、腎臟疾病等(臨床上繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓癥)。
(2)血壓降低：收縮壓<12kPa(90mmHg)，舒張壓<8．0kPa(60mmHg)i見于休克、心功能不全、心肌梗死等。體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。
5．意識狀態(tài)
正常人意識清晰。凡是能對大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會引起大腦功能不同程度的改變，即意識改變，這種改變了的意識狀態(tài)稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可分為：
(1)嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時間的醒覺狀態(tài)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡；（醒且正確回答問題）
(2)意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語言也不連貫,對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。另有一種以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙，稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯亂，亂語躁動；
(3)昏睡：近似于人事不省的意識障礙，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被勉強(qiáng)喚醒，但很快再入睡，醒時答話含糊或答非所問（不能正確回答問題）。
(4)昏迷：病人的運(yùn)動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：
①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光等刺激無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在
②深昏迷：意識全部喪失，對強(qiáng)烈刺激也全無反應(yīng)；艟孔散大，所有反射均消失,全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則；血壓可能下降；大小便失禁或潴留。另外，需要將昏厥與昏迷進(jìn)行區(qū)別，前者是一種大腦功能暫時性的嚴(yán)重障礙，而突然引起的短暫的意識喪失狀態(tài)。
例：某患者，男，72歲，高血壓病史，晨起有頭暈感，上街時突然摔倒，意識障礙，急送醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者倦睡，反映遲鈍，問話時尚能知道自己的名字、現(xiàn)在正在醫(yī)院看病等情況，檢查瞳孔對光反射及壓眶反應(yīng)均存在。該意識狀態(tài)屬于
A．嗜睡
B．昏睡
C．昏迷
D．意識模糊
E．譫妄
答案：A （嗜睡的概念）
6．面容和表情 面容和表情能反映機(jī)體各種不同狀態(tài)。正常人的表情自如，神態(tài)舒展，面色紅潤，精神飽滿。常見的病態(tài)面容和表情有：
(1)急性病容：病人面頰潮紅：興奮不安、呼吸急促；痛苦呻吟：等;見于急性感染性疾病。
(2)慢性病容：病人面容瞧悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡、瘦弱無力。見于慢性消耗性疾病。
(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或發(fā)紺，表情淡漠、眼眶凹陷；目光無神；皮膚濕冷，甚至大汗淋漓。見于嚴(yán)重脫水、出血、休克等病人。
(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈瘀血性的發(fā)紅。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。
(5)甲狀腺功能亢進(jìn)面容：病人面容驚愕；眼裂增寬；眼球凸出、目光閃爍、表情興奮激動易變。
(6)滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅；常伴痤瘡和毳毛。見于腎上腺皮質(zhì)增生和長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。
(7)肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長；眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。
例：下列提示慢性病容的是
A.面灰暗、憔悴表情疲憊
B.面枯槁，灰白，表情淡漠
C.面潮紅，興奮，表情痛苦
D.面蒼白，驚愕，目光呆滯
E.面晦暗，紫紅，口唇發(fā)紺
答案：A
7．發(fā)育和體型
判斷發(fā)育是否正常；通常是用年齡、智力和身體狀況(身高、體重、第二性征)之間的關(guān)系來判斷。
一般判斷成人正常發(fā)育的指標(biāo)為：胸圍等于身高的一半；兩上肢水平展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度。
成年人的體形概括為瘦長型、矮胖型和勻稱型三種。
幼年期的營養(yǎng)狀況對人體發(fā)育有重要影響；病態(tài)發(fā)育常與內(nèi)分泌有關(guān)。
8．營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人的皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進(jìn)行綜合判斷。臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良、肥胖四個等級。
9．體位患者可因疾病性質(zhì)或意識狀態(tài)的不同，而采取不同的體位。常見的有自動體位、被動體位及強(qiáng)迫體位等。
10．四肢、脊柱與，步態(tài)健康人軀干端正、脊柱無畸形，肢體動作自如、步態(tài)穩(wěn)健協(xié)調(diào)。某些疾病可使患者步態(tài)異常或姿勢改變，如小腦疾病時呈醉酒步態(tài)；震顫麻痹癥患者呈慌張步態(tài)；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿勢和步態(tài)的異常。
(二)皮膚黏膜檢查
1．彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)及組織間隙所含液體(血液、淋巴液、水)多少有關(guān)。彈性減退時皮膚皺折平復(fù)緩慢，見于嚴(yán)重脫水，老年人。發(fā)熱時皮膚彈性可增加。
2．濕度皮膚濕度與出汗有關(guān)，出汗增多見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、休克等。如出汗發(fā)生于夜間熟睡后；稱為夜間盔汗；如出汗伴有皮膚厥冷，稱為冷汗；皮膚干燥無汗時見于脫水、粘液性水腫、維生素A缺乏等。
3．顏色
(1)蒼白：皮膚黏膜蒼白多由于血紅蛋白量減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足所引起，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、出血、寒冷、驚恐、休克、虛脫等。
(2)發(fā)紅：皮膚黏膜發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速或紅細(xì)胞量增多所致。見于運(yùn)動、飲酒等生理情況，病理狀態(tài)見于發(fā)熱性疾病、某些物質(zhì)引起的中毒(如阿托品)等。
(3)發(fā)紺：皮膚黏膜出現(xiàn)青紫色，是因?yàn)檠褐羞�原血紅蛋白的絕對量超過50g/L而引起。易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現(xiàn)，多見于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒的患者。嚴(yán)重貧血患者如血紅蛋白量少于50g/L時，即使全部血紅蛋白處于還原狀態(tài)，也不出現(xiàn)發(fā)紺。（缺氧）
(4)黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。這是由于血液中的膽紅素濃度過高，滲入皮膚和黏膜而使其發(fā)黃。見于膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病。另外，過多食用胡蘿卜、南瓜、柑桔等，可使胡蘿卜素在血中含量增多，而使皮膚黃染，但黃染部位多在手掌、足底皮膚而不在鞏膜和口腔黏膜。
(5)色素沉著：皮膚黏膜色澤加深呈暗褐色，可見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退及肝硬化等。
4．水腫
由于皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體豬留過多所致。若以手指加壓，局部組織出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫。按凹陷性水腫的程度分為輕、中、重三度。粘液性水腫經(jīng)指壓后局部組織無凹陷稱為非凹陷性水腫。
5．皮疹
可分為斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。常常是某些疾病的診斷重要依據(jù)，常見于皮膚病、傳染病、重癥感染、藥物過敏等。
6．紫癜
皮膚或黏膜下出血，其廣泛程度與出血面積因病情而異。
（1） 直徑不超過2mm者稱淤點(diǎn)(出血點(diǎn))；
（2） 直徑在3---5mm之間稱紫癜；
（3） 直徑在5mm以上者稱淤斑；
（4） 片狀出血伴局部皮膚隆起者稱為血腫。皮膚黏膜下出血常見于血液病，其次為重癥感染、某些血管損害的疾病、工業(yè)毒物或藥物中毒等。
7．蜘蛛痣
由于皮膚小動脈末端擴(kuò)張；使一支小動脈伸展出輻射狀的分支，而形成蜘蛛樣血管痣。其產(chǎn)生與肝臟對體內(nèi)雌激素滅能減弱有關(guān)。檢查時（如用棉簽桿）壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)既消失，壓力解除后；蜘蛛痣又出現(xiàn)。常見于慢性肝病患者，也可見于健康的妊娠期婦女。
8．破損與潰瘍
(1)皮膚：局部持續(xù)受壓或其他理化因素刺激可使皮膚發(fā)生破損與潰瘍。
(2)口腔黏膜：檢查有無黏膜潰瘍和真菌感染。口腔炎癥可發(fā)生黏膜潰瘍，長期使用廣譜抗生素或衰弱重病者可發(fā)生口腔黏膜真菌感染
(3)咽及扁桃體：
1)檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發(fā)“啊”的長音，護(hù)士右手持壓舌板將病人的舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明；則可看清咽喉及扁桃體。
2)檢查內(nèi)容：注意咽部有無充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過咽腭弓者為度子超過姻，超過腭弓者為Ⅱ度，扁桃體達(dá)咽后壁中線者為Ⅲ度。
(三)淋巴結(jié)檢查
正常情況下淺表淋巴結(jié)不大，不易觸及。偶可觸及頸部、頜不或腹股溝淋巴結(jié)。但一般直徑小于0.5cm，表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛，可活多動，不與周圍組織黏連。
1．檢查的方法、順序和內(nèi)容
（1）方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松；檢查者手指指腹緊貼被查部位，由淺人深進(jìn)行滑行觸診。
（2）順序：從耳后開始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和摑窩的淋結(jié)。
（3）內(nèi)容：檢查淋巴。結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、有無觸痛、黏連局部皮膚有無紅腫。
2．淋巴結(jié)檢查主要臨床意義
(1) 非特異性淋巴結(jié)炎：一般有壓痛，質(zhì)軟，無黏連
(2) 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為局部性，質(zhì)硬而無壓痛，與周圍組織黏連而固定。肺癌多向右鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(3)淋巴結(jié)結(jié)核；多發(fā)生在頸部與周圍組織黏連或相互黏連。晚期破潰后形成潰瘍。
(4)全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無黏連。見于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥。
例1：非特異性淋巴結(jié)炎應(yīng)具備的特點(diǎn)是
A．一般直徑超過1cm
B．質(zhì)地較硬
C．壓痛明顯、
D．與周圍組織粘連
E．多成串存在
答案：C
例2：胃癌首先向哪個部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
A．左側(cè)腋下淋巴結(jié)
B．左側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)
C．左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)
D．左側(cè)頜下淋巴結(jié)
E．左側(cè)頸部淋巴結(jié)
答案：C
2011年初級護(hù)師考試報名須知：
1、2011年初級護(hù)師考試準(zhǔn)考證打印時間4月28日至5月29日
2、2011年護(hù)師考試報名時間
3、2011年初級護(hù)師考試報名條件
4、2011年初級護(hù)師考試時間5月21、22日
5、2011年初級護(hù)師考試報考政策
6、2011年初級護(hù)師考試科目
7、2011年初級護(hù)師考試網(wǎng)上報名時間/現(xiàn)場報名時間
8、2011年初級護(hù)師考試主要內(nèi)容、考試重點(diǎn)
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號