第八節(jié) 肺結(jié)核病人的護(hù)理

肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。

一、病因及發(fā)病

結(jié)核菌分為人型菌、牛型菌。對(duì)人類致病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺死。主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人；也可通過被污染的食物或食具感染。人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于人體的免疫狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)和感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌侵人人體后4~8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的過敏反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。人只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌入侵而人體的免疫力又低下時(shí)，就會(huì)發(fā)病。

二、臨床類型

肺結(jié)核分為五個(gè)類型

(一)I型肺結(jié)核(原發(fā)型肺結(jié)核)

人體初次感染結(jié)核菌后在肺內(nèi)形成的病灶，并引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。多見于兒童，癥狀多輕微而短暫，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等，數(shù)周好轉(zhuǎn)。本型大多數(shù)預(yù)后良好。

(二)Ⅱ型肺結(jié)核(血行播散型肺結(jié)核)

粟粒性肺結(jié)核，由結(jié)核菌侵入血循環(huán)引起。急性粟粒性肺結(jié)核起病急，全身中毒癥狀重如高熱等，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，臨床上可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常無明顯感覺。

(三)Ⅲ型肺結(jié)核(浸潤型肺結(jié)核)

繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的類型，干酪性肺炎和結(jié)核球也屬此型，多見于成年人，病變好發(fā)于上葉尖、后段及下葉背段。病灶可吸收、纖維化或鈣化，癥狀及體征隨病變范圍和性質(zhì)相差甚大，從無明顯癥狀到出現(xiàn)高熱、氣急等明顯中毒癥狀，X線胸片表現(xiàn)為片絮狀或斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀陰影，可有空洞及支氣管內(nèi)播散灶。

(四)Ⅳ型肺結(jié)核(慢性纖維空洞型肺結(jié)核)

肺結(jié)核的晚期表現(xiàn)。浸潤型肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者治療不當(dāng)，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替進(jìn)行，病程遷延，癥狀時(shí)起時(shí)伏，常并發(fā)氣胸、支氣管擴(kuò)張，甚至呼吸衰竭。此型痰中常有結(jié)核菌，是結(jié)核病重要的傳染源。

(五)V型肺結(jié)核(結(jié)核性胸膜炎)

結(jié)核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經(jīng)淋巴或血行到胸膜。青少年多見，有干性和滲出性兩個(gè)階段。前者主要表現(xiàn)為胸痛，并可聽到胸膜摩擦音；胸液滲出時(shí)，胸痛消失，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。

三、臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

多數(shù)病人起病緩慢，常有低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等。呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽(多為干咳)、咯血、胸痛及呼吸困難。低熱常在午后，急性發(fā)病如Ⅱ型(急性粟粒型肺結(jié)核)、Ⅲ型中的干酪性肺炎、V型肺結(jié)核可有高熱、頭痛、腹痛、腹脹等癥狀。胸痛可為V型肺結(jié)核首發(fā)或主要癥狀。女性患者可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)功能紊亂癥狀。

(二)體征

可無陽性體征或僅在肩胛間區(qū)聞濕啰音。病變范圍大而淺表者可有實(shí)變，體征。Ⅳ型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。V型肺結(jié)核早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現(xiàn)典型胸腔積液體征。

四、有關(guān)檢查

(一)痰結(jié)核菌檢查

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明傳染性。

(二)X線檢查

早期診斷肺結(jié)核的主要方法。

(三)結(jié)核菌素試驗(yàn)

測定人體是否受過結(jié)核菌感染。有舊結(jié)素(OT)和純結(jié)素(PPD)二種，目前多采用PPD，通常取0．1ml純結(jié)素，即5結(jié)素單位(TU)左前臂屈側(cè)中、上1／3交界處作成晦注射，注射后48~72h測量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19m為陽性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水泡、壞死為強(qiáng)陽性。結(jié)素試驗(yàn)陽性僅表示結(jié)核感染，并不一定患病，對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大，3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須予治療。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳等病人、嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人和老年人。

（四）支氣管鏡檢查

五、診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、體格檢查、胸部X線檢查及痰結(jié)核菌檢查，肺結(jié)核的診斷一般不困難，值得注意的是有部分病例無明顯癥狀，故X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法

六、治療

(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)

化療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用。

1．化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療是化療的原則。

2．常用的化療藥物 殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素和口比嗪酰胺；抑菌劑有對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。

3．化療方法

常規(guī)使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸12~18個(gè)月治療結(jié)核病，稱為“常規(guī)”或“標(biāo)準(zhǔn)”療法。但由于療程長，病人不易堅(jiān)持全程而影響療效。現(xiàn)聯(lián)用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，可將療程縮短至6~9個(gè)月，稱為短程化療。化療時(shí)，在開始的1~3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，其后每周2次用藥至療程結(jié)束(鞏固階段)。

(二)對(duì)癥處理

1．毒性癥狀

如Ⅱ型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、心包炎等有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，可

在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，減少纖維組織形成和漿膜黏連的發(fā)生。

2．咯血

病人應(yīng)安靜臥床休息，避免情緒緊張，必要時(shí)用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑。年老體弱肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射發(fā)生窒息。小量咯血經(jīng)上述處理常可自行停止。咯血較多時(shí)應(yīng)取患側(cè)半臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出，并給予腦垂體后葉素5單位加入50％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。如速度過快會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、心悸、面色蒼白、便意等不良反應(yīng)。咯血窒息是咯血致死的原因之一，需注意防范，伴失血性休克時(shí)需及時(shí)糾正。

3．胸腔穿刺抽液

結(jié)核性胸膜炎患者需及時(shí)抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，一般每次抽液量不超過1L。抽液時(shí)病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0．1％腎上腺素0．5ml，并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。抽液過多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。

七、護(hù)理問題

(一)疲乏，與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。

(二)知識(shí)缺乏，缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí)。

(三)體溫過高，與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎等有關(guān)。

(四)低效性呼吸型態(tài)，與結(jié)核性胸膜炎有關(guān)。

(五)有窒息的危險(xiǎn)，與大咯血有關(guān)。

(六)有傳染的危險(xiǎn)，與開放性肺結(jié)核有關(guān)。

八、護(hù)理措施

(一)補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)身心恢復(fù)

1．肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病灶愈合。多食牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。

2．注意休息 輕癥及恢復(fù)期病人，不必限制活動(dòng)；有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者應(yīng)臥床休息。

3．心理護(hù)理

肺結(jié)核病程長、恢復(fù)慢，且病情易反復(fù)，使病人產(chǎn)生急躁、懼怕心理，護(hù)士應(yīng)耐心向病人講解疾病的知識(shí)，并給予病人幫助與支持，使其堅(jiān)持正規(guī)治療，建立良好的休養(yǎng)心境，配合治療，早日康復(fù)。

(二)對(duì)癥護(hù)理

高熱、盜汗的病人，及時(shí)用溫毛巾擦干身體和更換衣被。對(duì)做特殊檢查，應(yīng)提前做好解釋工作，避免產(chǎn)生恐懼心理，積極配合檢查，如胸腔穿刺抽液。

(三)咯血護(hù)理

見總述咯血護(hù)理。

(四)督導(dǎo)化療

化療是結(jié)核病的關(guān)鍵治療，護(hù)士不但要向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，還要注意觀察病人服藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，如利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及過敏反應(yīng)；鏈霉素可出現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對(duì)氨水楊酸可有胃腸道刺激、過敏反應(yīng)；異煙肼偶有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。

(五)預(yù)防傳染

1．控制傳染源加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，早期發(fā)，現(xiàn)病人，保證病人合理用藥，治愈肺結(jié)核。

2．消毒隔離囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，病人應(yīng)有一套單獨(dú)的用物，并定期進(jìn)行消毒。

3．接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核菌的特異性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。

4．藥物預(yù)防在開放性肺結(jié)核(即排菌者)的家庭內(nèi)，對(duì)結(jié)素試驗(yàn)陽性且與病人密切接觸的成員、結(jié)素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙肼預(yù)防。

九、健康教育

肺結(jié)核活動(dòng)期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良好營養(yǎng)。為獲得疾病的徹底治愈，督促病人堅(jiān)持規(guī)則、全程化療是最重要的教育內(nèi)容，因?yàn)椴灰?guī)則用藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。為此，病人必須備有足夠的藥物，并將每日服藥納入日常生活中。用藥過程中注意藥物副作用，一旦出現(xiàn)副作用能及時(shí)就診。指導(dǎo)病人和家屬掌握消毒隔離的意義、方法及注意事項(xiàng)，防止傳播，了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的急救處置。囑病人定期復(fù)查，徹底治愈肺結(jié)核。

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