第六節(jié)　新生兒黃疸的護(hù)理

　　新生兒黃疸是新生兒時(shí)期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復(fù)雜，病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），常引起嚴(yán)重后遺癥。
　　新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)：
　　1.膽紅素生成較多　新生兒每日生成膽紅素約8.8mg／kg，而成人僅為3.8mg／kg。其原因是：①胎兒期處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細(xì)胞數(shù)較多，出生后環(huán)境氧分壓提高，紅細(xì)胞相對(duì)過多、破壞亦多；②胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短20～40天，形成膽紅素的周期縮短；③其他：來自肝臟等器官的血紅素蛋白（過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450等）和骨髓中無效造血（紅細(xì)胞成熟過程中有少量被破壞）的膽紅素前體較多。
　　2.運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足　剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒。影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低，均使運(yùn)送膽紅素的能力不足。
　　3.肝功能發(fā)育未完善　①新生兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10天后才達(dá)成人水平；②形成結(jié)合膽紅素的功能差，即肝細(xì)胞內(nèi)脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（僅為正常的0～30%），不能有效地將脂溶性未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）；此酶活性在一周后逐漸正常；③排泄結(jié)合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積。
　　4.腸肝循環(huán)的特性　初生嬰兒的腸道內(nèi)細(xì)菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原；腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達(dá)肝臟。
　　由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%～2%，因此極易出現(xiàn)黃疸，尤其當(dāng)新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時(shí)黃疸加重。

　　一、病因
　　1.感染性　①新生兒肝炎：以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染等。
　　2.非感染性　①新生兒溶血：AB0系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見。②膽道閉鎖。③胎糞延遲排出。④母乳性黃疸：發(fā)生率0.5%～2%；其特點(diǎn)是非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，血清膽紅素可高達(dá)342μmol／L（20mg／dl），嬰兒一般狀態(tài)良好，不引起其他疾病。⑤遺傳性疾病：紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國(guó)南方多見，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、囊性纖維病等。⑥藥物性黃疸：如由維生素K₃、K₄、樟腦丸等藥物引起。⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　1.生理性黃疸　一般情況良好；足月兒生后2～3天出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，5～7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒多于生后3～5天出現(xiàn)黃疸，5～7天達(dá)高峰，7～9天消退，最長(zhǎng)可延遲到3～4周，每日血清膽紅素升高小于85μmol／L（5mg／dl）。
　　2.病理性黃疸　①生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清膽紅素足月兒＞221μmol／L（12.9mg／dl），早產(chǎn)兒＞257μmol／L（15mg／dl）；③黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞34μmol／L（2mg／dl）；有以上任何一項(xiàng)者均可視為病理性黃疸。不同日齡的新生兒確定為病理性黃疸的血清膽紅素水平不同。
　　3.膽紅素腦病　當(dāng)血清膽紅素＞342μmol／L（20mg／dl），可穿透腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病（核黃疸）。患兒出現(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲不振，拒乳，以后出現(xiàn)尖叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。

　　三、輔助檢查
　　1.血清總膽紅素濃度＞205μmol／L（12mg／dl），血清結(jié)合膽紅素濃度＞34μmol／L（2mg／dl）。
　　2.血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗(yàn)可鑒別病理性黃疸的原因。

　　四、治療要點(diǎn)
　　找出原因，采取相應(yīng)的治療，適當(dāng)輸入血漿和白蛋白，應(yīng)用藍(lán)光療法，防止膽紅素腦病發(fā)生。

　　五、護(hù)理問題
　　1.潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病
　　2.潛在并發(fā)癥：發(fā)熱、腹瀉、皮疹等

　　六、護(hù)理措施
　　1.密切觀察病情
　　（1）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。
　　（2）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，判斷有無核黃疸發(fā)生。
　　（3）觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。
　　2.盡早開始喂養(yǎng)，促進(jìn)胎便排出。少量多次，保證患兒營(yíng)養(yǎng)及熱量攝入的需要。
　　3.采用光照療法時(shí)按光照療法護(hù)理。
　　4.遵醫(yī)囑用藥給予補(bǔ)液和白蛋白治療，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發(fā)生。

　　七、健康教育
　　講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長(zhǎng)了解病情的轉(zhuǎn)歸。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1～4日，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。紅細(xì)胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品。患兒衣物保管時(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。

　　同步練習(xí)題
　　1.新生兒病理性黃疸的特點(diǎn)是每日黃疸上升超過
　　A.1.5mg／dl（26μmol／L）
　　B.2.5mg／dl（43μmol／L）
　　C.3.5mg／dl（60μmol／L）
　　D.5mg／dl（85μmol／L）
　　E.12mg／dl（205.2μmol／L）
　　『正確答案』D

　　2.患兒女，生后7天，近日來，鞏膜、皮膚黃染明顯，來醫(yī)院就診。查體：T36.8℃、P132次／分、R24次／分。精神、食欲及大小便均正常。其黃疸可能是
　　A.病理性黃疸
　　B.生理性黃疸
　　C.膽道閉鎖
　　D.新生兒臍炎
　　E.新生兒敗血癥
　　『正確答案』B

　　3.患兒女，生后7天，近日來，皮膚發(fā)黃明顯，來醫(yī)院就診。查體：T36.8℃、P132次／分、R24次／分，食欲及大小便均正常。診斷生理性黃疸。正確指導(dǎo)是
　　A.給予白蛋白注射液
　　B.給予光照療法
　　C.多曬太陽，減輕黃疸
　　D.注意保暖，多穿衣服
　　E.增加喂養(yǎng)次數(shù)，促進(jìn)胎便排出
　　『正確答案』E