第二節 燒傷病人的護理*

　　★★【病理生理】燒傷的病理改變主要取決于熱源溫度及受熱時間。

　　1.休克期：傷后6～8h滲出速度最快，36～48h滲出達高峰;48小時內最大的危險是低血容量性休克。

　　2.感染期：傷后48～72h，創面和大量分解產物、細菌毒素吸收入血引起全身中毒癥狀。

　　3.修復期：淺度燒傷能自行痊愈，深Ⅱ度、Ⅲ度留有不同程度瘢痕、畸形和殘疾。

　　★★【臨床表現】

　　1.燒傷面積

　　(1)手掌法：傷員本人5指并攏的手掌面積約為體表面積的1%，5指自然分開約為體表面積的1.25%。

　　(2)新九分法：11個9%+1%;3、3、3(頭面頸)，5、6、7(雙手、雙前臂、雙上臂),5、7、13、21(雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿)，13、13(軀干)，會陰1%。

　　2.燒傷深度估計：三度四分法。I°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°、Ⅲ°為深度燒傷。

　　(1)I°：又稱紅斑燒傷，傷及表皮，紅斑、痛覺過敏、無水皰、不留痕跡。

　　(2)淺Ⅱ°：傷及表皮與真皮淺層，水皰皰壁薄，疼痛劇烈，有色素沉著無瘢痕。

　　(3)深Ⅱ°：傷及真皮層，水皰皰壁厚，痛覺遲鈍，有拔毛痛，留瘢痕。

　　(4)Ⅲ°：傷及皮膚全層及皮下、肌肉或骨骼，無水皰，痛覺消失，皮革樣或炭化焦痂。

　　3.燒傷嚴重性程度

　　(1)輕度燒傷：Ⅱ°面積<9%

　　(2)中度燒傷: Ⅱ°面積10～29%或Ⅲ°面積<10%

　　(3)重度燒傷：總面積30～49%，或Ⅲ°10%～19%，或合并休克、吸入燒傷、較重的復合傷。

　　(4)特重燒傷：總面積>50%，或Ⅲ°>20%，或已有嚴重并發癥。

　　4.吸入性損傷：呼吸道燒傷。

　　★★【治療要點】

　　1.現場救護：首先迅速脫離熱源，冷水沖淋或持續冷敷。

　　2.燒傷處理

　　(1)保護燒傷創面，防止和清除外源性污染。

　　(2)防治低血容量性休克(液體療法)：第1個24小時補液總量=(Ⅱ度、Ⅲ度)面積×體重(kg)×1.5+2000ml日需量;晶膠2:1;補液晶體首選平衡鹽、林格液，膠體液首選同型血漿，Ⅲ度燒傷應輸全血，生理需水量多用5-10%葡萄糖。

　　(3)防治感染：體表屏障喪失、腸道微生物、內毒素移位成為創面或全身感染的主要原因。

　　表現：病情突然惡化：神志淡漠或興奮、譫妄;寒戰高熱(金黃色葡萄球菌感染)或體溫不升(銅綠假單胞菌感染);脈搏和心率增快而血壓降低、感染性休克;呼吸急促;創面驟然惡化;白細胞計數驟升或驟降。

　　防治：及時、積極糾正休克;深度創面及早切痂、削痂和植皮;合理應用抗生素，防止菌群失調或并發二重感染;加強支持治療等。

　　(4)早期切痂植皮,促使創面愈合,降低致殘率。

　　★★【護理措施】

　　1.吸入性損傷處理：保持呼吸道，吸氧濃度不超過40%，霧化吸入，注意補液量和速度防止急性肺水腫等。

　　2.休克期護理

　　(1)嚴密監測生命體征(大面積燒傷患者出現煩躁多由于血容量不足)、血氧飽和度、pH等。

　　(2)監測每小時尿量：維持嬰兒10ml/h、小兒20ml/h、成人30ml/h以上、老人心血管疾病20ml/h。

　　(3)觀察輸液療效：神志清醒、收縮壓>90～100mmHg、脈率<100次/min、CVP6～12cmH2O，成人尿量30～70h/h(兒童20～50ml/h、嬰兒1ml/Kg.h)，電解質正常，無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等。

　　3.創面護理

　　(1)包扎療法：適用于小面積或肢體部位燒傷;Ⅱ度水皰保留或空針抽液，破裂水皰囊及異物及時清除，創面使用1%磺胺嘧啶銀糊;抬高肢體和保持功能位;敷料呈黃綠色立即暴露療法。

　　(2)暴露療法：適用于頭面頸、會陰部位等特殊部位;重點是保持創面干燥，促使痂皮早日形成。暴露療法環境要求：室溫28～32℃、濕度70%;隨時吸凈創面滲液;約束肢體防止抓傷;焦痂2%碘酒涂擦2～4天，4～6次/天;定時翻身避免創面受壓等。

　　【例題】

　　1.大面積燒傷休克患者出現煩躁不安，多由于

　　A 疼痛

　　B 心理因素

　　C 早期毒血癥

　　D 血容量不足

　　E 中樞神經系統異常

　　正確答案：D

　　2.暴露療法護理的重點是

　　A 定時局部消毒

　　B 全身使用抗生素

　　C 創面上無覆蓋物

　　D 定期留滲液作細菌培養

　　E 保持創面干燥，促使痂皮形成

　　正確答案：E

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