第十四章頸部疾病病人的護理

　　考試大綱要求

　　專業知識和專業實踐能力考核內容

　　第一節 解剖生理概要

　　★【解剖】

　　甲狀腺固定和懸吊于環狀軟骨上，正常可隨吞咽之上下移動，據此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。

　　甲狀腺血供豐富，手術時易出血和滲血;甲狀腺兩葉背面有4個甲狀旁腺、喉返神經行走在氣管和食管之間、喉上神經內支與外支與甲狀腺上動脈同行，手術時防止誤傷。

　　★【生理】

　　甲狀腺具有合成、儲存和分泌甲狀腺素功能，甲狀腺素分為T3、T4兩種，90%為T4，10%為T3，T3易分離和活性強，對甲亢診斷具有重要意義。

　　第二節 甲狀腺功能亢進*

　　★【病因病理】目前認為原發性甲亢是一種自身免疫性疾病。按病因分為三類：

　　1.原發性甲亢：最常見，突眼性甲狀腺腫，多見于20～40歲。

　　2.繼發性甲亢：較少見，結節性甲狀腺腫基礎上發生甲亢，多見于40歲以上，易發生心肌損害。

　　3.高功能腺瘤：少見。

　　★★★【臨床表現】

　　甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、雙手顫動、怕熱、多汗、心悸，脈快有力(>100/min，休息及睡眠仍快)、脈壓增大;食欲亢進但體重減輕，內分泌功能紊亂等。

　　脈率增快及脈壓增大是判斷病情和療效的重要標志，而突眼嚴重程度與甲亢嚴重程度無明顯關系。

　　★★【輔助檢查】

　　1.基礎代謝率測定

　　(1)公式法：基礎代謝率=(脈率十脈壓)-111，正常值±10%。輕度甲亢+20%～+30%;中度甲亢+30%～+60%為;重度甲亢>+60%。

　　(2)基礎代謝測定儀測定：清晨、空腹、靜臥時進行。

　　2.甲狀腺攝131I率測定：甲亢者2h攝取131I量超過25%或24h超過50%，且吸131I高峰提前出現,但不反應甲亢嚴重程度。

　　3.T3、T4測定：T3對甲亢診斷具有較高敏感性，甲亢時T3可高于正常4倍，T4僅為正常2倍半。

　　★★【治療原則】

　　甲狀腺大部切除術是目前治療中度甲亢最常用、有效地辦法。

　　★★★【護理措施】

　　1.術前準備

　　(1)心理護理。

　　(2)藥物準備：

　　①口服碘劑2～3周，待甲亢癥狀控制后手術(情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在每分鐘90次以下，基礎代謝率<+20%);復方碘化鉀溶液3次/日，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴至每日每次16滴，維持此劑量至手術。碘劑抑制甲狀腺素釋放，使腺體縮小變硬。

　　②先服硫脲類藥物待甲亢癥狀控制后改服1～2周碘劑再手術;該類藥雖控制癥狀但使腺體腫大。

　　③不能耐受碘劑或上述藥物癥狀控制差者口服普萘洛爾，可控制甲亢癥狀并縮短術前準備時間。

　　20～60mg，/次1次/6h，4～7天后脈率降至正常手術;但最后一次服用必須在術前1～2h，術前不用阿托品，手術后繼續口服4～7天。

　　(3)飲食護理：禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料、戒煙戒酒。

　　(4)其他護理。

　　2.手術后護理

　　(1)病情觀察：注意有無聲音嘶啞或音調降低，進流食有無嗆咳或誤咽等。

　　(2)體位和引流：血壓平穩取半臥位，引流放置24～48h。

　　(3)活動和咳嗽：深呼吸、有效咳嗽、霧化吸入等預防肺部感染。

　　(4)飲食：先給少量溫或涼水，無嗆咳、誤咽給予微溫流質，避免過熱。

　　(5)藥物：術后繼續服用碘劑3次/日，每次16滴開始，以后逐日每次減少1滴至病情穩定。

　　(6)并發癥與護理

　　①術后呼吸困難和窒息：術后48小時最危急的并發癥。進行性呼吸困難、煩躁、發紺、窒息。

　　原因：切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷。

　　處理：檢查切口、剪開縫線、除去血腫;若呼吸仍無改善立即吸氧及氣管切開。喉頭水腫地塞米松30mg靜滴，呼吸困難無好轉，迅速環甲膜穿刺或氣管切開;氣管塌陷、雙側喉返神經損傷立即氣管切開。術后床旁常規放置氣管切開包、拆線包、無菌手套。

　　②喉返神經損傷：一側損傷聲嘶或失聲，雙側喉返神經損傷導致嚴重呼吸困難甚至窒息。

　　原因：術中鉗夾、牽拉或血腫壓迫引起暫時性損傷，切斷、縫扎引起永久性損傷。

　　處理：暫時性挫傷經針刺、理療3～6月逐漸恢復;一側永久性損傷可由對側代償，6個月內發音好轉。

　　③喉上神經損傷：損傷外支音調降低，損傷內支飲水時嗆咳、誤咽;

　　原因：手術時誤傷。

　　處理：飲水及流質時嗆咳坐起進食或進半流、半固體飲食，理療后恢復。

　　④手足抽搐：術后2-3天出現手足抽搐。

　　原因：手術誤切、挫傷甲狀旁腺或其血供受累，甲狀旁腺功能減退、低鈣。

　　處理：限制含磷高食物(肉、蛋、乳制品)，抽搐發作立即靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣;最有效的治療是口服雙氫速變固醇油劑。

　　⑤甲狀腺危象：甲亢術后嚴重并發癥，術后12～36小時內高熱(>39℃)、脈快(>120/min)、煩躁、譫妄，甚至昏迷，伴有嘔吐、腹瀉。

　　原因：手術前準備不夠充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術應激所致。

　　處理：口服復方碘化鉀3～5ml或緊急時10%碘化鈉加入葡萄糖液靜滴;靜滴氫化可的松拮抗應激反應;普萘洛爾加入葡萄糖液靜滴;鎮靜;降溫并保持37℃;吸氧;靜滴大量葡萄糖液;心衰用毛地黃制劑。

　　3.健康教育：碘劑滴在餅干、面包等固體食物上一并服下，保證劑量準確和避免刺激口腔黏膜。

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