第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起心臟病。

　　病因不明，危險因素包括：

　�、� 年齡：40歲以上。

　　② 性別：男性多見，女性絕經(jīng)期后發(fā)病增加

　　③ 血脂異常

　�、� 高血壓

　�、� 糖尿病

　�、� 吸煙

　�、� 肥胖者

　�、� 體力活動少

　　⑨ 家族史

　　⑩ 高熱量、高膽固醇、高糖和鹽飲食

　　11 性格急躁、好勝

　　臨床分型：

　　①無癥狀型冠心病;

　　②心絞痛型冠心病;

　　③心肌梗死型冠心病;

　　④缺血性心肌病型冠心病;

　　⑤猝死型冠心病。

　　一、心絞痛

　　心絞痛是冠狀動脈供血不足導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。

　　(一)病因及發(fā)病機制：冠狀動脈病變、供需矛盾

　　最主要原因：冠狀動脈粥樣硬化。

　　其他：主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，其特點為：

　　1.部位胸骨后上、中段或心前區(qū)，�？煞派渲磷蠹�、左臂內(nèi)側(cè)，或至頸、咽或下頜部。

　　2.性質(zhì)壓迫、憋氣、胸悶和胸部緊縮感或燒灼感。

　　3，常見誘因勞累、情緒激動、飽餐、受寒，疼痛發(fā)生在勞累或激動的當時，而不是發(fā)生在一天的勞累后。

　　4.持續(xù)時間持續(xù)3—5分鐘。

　　5.緩解方式休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。

　　臨床分型：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型

　　嚴重度分級：Ⅰ級、Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步走、登樓梯、飽餐、寒冷、精神應(yīng)激等。Ⅲ級，Ⅳ級。

　　(三)有關(guān)檢查

　　1.心電圖正常或心肌缺血表現(xiàn)，即ST段壓低，T波低平或倒置。

　　2.心電圖運動負荷試驗心肌負荷增加后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)0.08秒為陽性。

　　3.冠狀動脈造影具有確診價值。

　　4.放射性核素檢查

　　(四)治療要點

　　包括緩解發(fā)作和預防發(fā)作兩方面。

　　1.緩解發(fā)作

　　(1)休息。

　　(2)硝酸酯類：為終止心絞痛發(fā)作最有效的藥物，可擴張冠狀動脈(增加氧供)和外周血管(減少氧耗)，緩解心絞痛。常用藥物：

　　1)硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含服，1—2分鐘開始起作用，持續(xù)30分鐘左右。

　　2)硝酸異山梨酯(消心痛)5-10mg舌下含服，2/u5分鐘開始起作用，持續(xù)2—3小

　　(3)不穩(wěn)定型心絞痛需用硝酸甘油靜脈注射和肝素抗凝治療。

　　2.預防發(fā)作

　　(1)硝酸酯類：硝酸異山梨酯(消心痛)口服。

　　(2)β—受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美多洛爾(倍他樂克)

　　(3)鈣離子通阻滯劑：硝苯地平(心痛定)。

　　(4)抑制血小板聚集的藥物：阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)。

　　3.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PrCA)和支架植入術(shù)。

　　4.外科治療主動脈—冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

　　(五)護理

　　1.護理評估臨床表現(xiàn)、危險因素、誘發(fā)因素、有關(guān)檢查的結(jié)果。

　　2.護理診斷最常見最主要的護理診斷為：疼痛、胸痛與心肌缺血有關(guān)。

　　3.護理措施

　　(1)病情觀察：胸痛的發(fā)作時間、部位、性質(zhì)、伴隨癥狀，定時監(jiān)測心率、心律，若心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效者，有可能是心肌梗死先兆。

　　(2)休息：胸痛發(fā)作時應(yīng)臥床休息。

　　(3)藥物護理：

　　1)按醫(yī)囑給藥，終止或預防發(fā)作。

　　2)觀察藥物副作用：硝酸鹽類注意有無頭痛、血壓下降等。

　　(4)避免誘因。

　　(六)健康教育

　　1.避免心絞痛發(fā)作的誘發(fā)因素避免進食過飽、情緒激動和寒冷的刺激。

　　2.逆轉(zhuǎn)冠心病的危險因素低脂低鹽飲食，戒煙，積極控制高血壓、糖尿病和高脂血等。

　　3.適當運動有助于建立側(cè)支循環(huán)。

　　4.指導患者用藥

　　(1)堅持服用預防心絞痛發(fā)作的藥物。

　　(2)運動、情緒激動前，含服硝酸甘油片，預防心絞痛發(fā)作。

　　(3)隨身攜帶硝酸甘油片。

　　(4)硝酸甘油應(yīng)避光保存，放置固定地點，每6個月更換一次。

　　5.心絞痛發(fā)作時的處理方法

　　(1) 立即就地休息。

　　(2) 立即舌下含服硝酸甘油片，如疼痛不緩解，可5分鐘重復一次，最多含服3次。

　　(3)如心絞痛在含服3次硝酸甘油后胸痛不緩解，則可能為心肌梗死，立刻打電話要救護車送醫(yī)院就治。

　　(4)有時心絞痛發(fā)作癥狀可不典型，表現(xiàn)為上腹部不適，胸悶，頸、背疼痛或牙痛，應(yīng)先按心絞痛處理。

　　6.學會識別急性心肌梗死的先兆癥狀心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時間延長、含服硝酸甘油3次胸痛不緩解。

　　例：心絞痛發(fā)作時疼痛時間一般為

　　A.3～5分鐘

　　B.15～20分鐘

　　C.30分鐘

　　D.1小時

　　E.2小時

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