第四節 心臟瓣膜病

　　分析血液流動的方向 后果 體征特點

　　心臟瓣膜病是由于多種原因引起單個或多個瓣膜的結構異常，導致瓣膜的狹窄和(或)關閉不全。

　　心臟瓣膜病中最常見的是風濕性心臟病，是風濕性心內膜炎反復發作導致的瓣膜損害，以女性病人占多數。心臟瓣膜病變中以二尖瓣的病變最為多見。臨床上若兩個或兩個以上瓣膜病變同時存在，稱多瓣膜病，如二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全。

　　一、心臟瓣膜病各論

　　(一)二尖瓣狹窄

　　幾乎全部的風濕性心臟病病人均有二尖瓣狹窄。最常見

　　1.病理解剖和病理生理：左房擴大----肺循環淤血-----右心衰

　　2.臨床表現

　　(1)癥狀：主要是左心功能不全的癥狀，表現為不同程度的呼吸困難，并伴有咳嗽、咯血絲痰或咯較大量鮮血。咯血的原因主要是由于肺靜脈與支氣管靜脈相通，當肺靜脈壓力升高時使支氣管靜脈及其毛細血管瘀血。支氣管靜脈破裂可致大咯血，毛細血管破裂則有痰中帶血絲。

　　(2)體征：有“二尖瓣面容”，即雙頰紫紅、口唇發紺，是二尖瓣狹窄的典型面容。心尖部聽診可聞及舒張期隆隆樣雜音。雜音在心尖部，提示是二尖瓣的問題;雜音出現在舒張期，提示是二尖瓣的狹窄而非關閉不全。

　　3.并發癥 有充血性心力衰竭、心房顫動、栓塞和急性肺水腫，肺部感染。其中心力衰竭、急性肺水腫是導致病人死亡的主要原因，栓塞以腦動脈栓塞最為多見。

　　4.有關檢查 超聲心動圖檢查可確診二尖瓣狹窄，M型超聲可顯示二尖瓣前葉活動曲線呈城墻樣改變，是其典型特征。心電圖檢查可發現P波增寬且伴切跡，稱二尖瓣型P波。 X 線 心影呈梨形

　　5.診斷、治療要點 心尖部出現舒張期隆隆樣雜音伴左房增大，可診斷為二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可助確診。治療對因、對癥、介入、手術。

　　(二)尖瓣關閉不全

　　1.病理解剖和病理生理 ：左心室收縮時------學返流左心房------左心衰------肺動脈高壓------右心衰

　　2.臨床表現 首先出現的突出癥狀是疲乏無力，典型臨床表現除心衰表現外，主要是在心尖部聞及全收縮期高調吹風樣雜音，并可向左腋下傳導。心臟向左下擴大。

　　3.有關檢查 X線和心電圖檢查可發現病人有左室的肥厚和增大，超聲心動圖可探及收縮期左室向左房內的高速射流而診斷二尖瓣關閉不全。

　　(三)主動脈瓣狹窄

　　1.病理改變：左心射血減少(外周血供不足)-----左心后負荷增加------左心衰

　　2.臨床表現 呼吸困難、心絞痛、暈厥(三聯征)等主動脈瓣狹窄的典型癥狀。體征是在主動脈瓣區可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導。主動脈瓣聽診區有兩個，分別位于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間。并發癥：心律失常、心臟性猝死。

　　(四)主動脈瓣關閉不全

　　1.病理改變：左心室舒張血液返流(外周血供不足)--------左心衰

　　2.臨床表現 早期有心悸，頭部搏動感強烈，隨病變進展而出現左心衰竭表現。體征主要是在胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張早期高調嘆氣樣雜音。血管檢查發現脈壓增大，并因此而產生周圍血管征如頸動脈搏動明顯，以及毛細血管搏動征、水沖脈等。脈壓增大的原因是由于主動脈瓣關閉不全時，主動脈內部分血液在舒張期反流人左心室，使舒張壓降低，脈壓差增大。

　　3.并發癥 感染性心內膜炎、室性心律失常，晚期病人可出現心力衰竭。

　　4.有關檢查 多普勒超聲可探及主動脈瓣心室側出現舒張期高速射流，是最敏感的確定主動脈瓣關閉不全的方法。X 線 心影呈靴形

　　二、心臟瓣膜病的治療

　　(一)內科治療

　　主要針對并發癥進行預防和治療。

　　1.并發癥的預防和控制 包括預防和治療心力衰竭、肺部感染、感染性心內膜炎等常見并發癥。

　　2.房顫的治療 由于房顫易誘發病人出現心衰，故應積極治療，其原則是：

　　(1)控制心室率，爭取恢復竇性心律。

　　(2)抗凝治療：用華法令或阿司匹林預防血栓栓塞。

　　3.預防風濕熱。

　　(二)經皮球囊瓣膜成形術

　　(三)外科治療

　　瓣膜分離術、人工瓣膜置換術等可不同程度解決瓣膜的狹窄和(或)關閉不全。

　　三、主要護理診斷及護理措施、健康教育

　　護理診斷基本同心功能不全的護理診斷，只是要注意潛在并發癥有其特殊性，包括心律失常(主要是指房顫)、心衰、栓塞、感染性心內膜炎等。

　　特別強調的是護士應能夠發現風心病病人可能出現的并發癥，如心功能不全、感染性心內膜炎、心律失常。

　　健康教育主要包括避免增加心臟負荷，協調休息、活動與工作，堅持服藥，積極控制并發癥，預防風濕熱反復發作，對有風心病的育齡婦女應根據心功能安排生育。

　　例：風濕性二尖瓣狹窄及關閉不全最常見的心律失常是

　　A.一度房室傳導阻滯

　　B.室性過早搏動

　　C.房性過早搏動

　　D.心房顫動

　　E.心室顫動

　　答案：D

　　在線作業：

　　1.左心衰竭可能的癥狀有

　　A.夜間陣發性呼吸困

　　B.心悸

　　C.勞累性呼吸困難

　　D.嚴重者發生端坐呼吸

　　E.心前區疼痛

　　答案：ABCD

　　2. 左心功能不全最早的表現是

　　A.勞力性呼吸困難

　　B.夜間陣發性呼吸困難

　　C.咳嗽、咳痰

　　D.頭昏、失眠

　　E.端坐呼吸

　　答案：A

　　3.發現洋地黃中毒主要的措施是：

　　A 利多卡因

　　B 苯妥英納

　　C 停藥

　　D 補鉀

　　E 電復律

　　答：c

　　4.左心衰病人最早出現的臨床表現為

　　A 咳粉紅色泡沫痰

　　B 勞力性呼吸困難

　　C 夜間陣發性呼吸困難

　　D 端坐呼吸

　　答 B

　　5.診斷心律失常的最有效的方法是

　　A.心電圖

　　B.心向量圖

　　C.超聲心動圖

　　D.X線檢查

　　E.多譜勒超聲檢查

　　答案：A

　　6.可以同時擴張小動脈和靜脈的血管擴展劑是

　　A. 硝普鈉

　　B. 酚妥拉明

　　C. 硝酸甘油

　　D. 多巴胺

　　E. 多巴酚丁胺

　　答案：A

　　7.心肺復蘇應該在何種地方進行

　　A.柔軟的床上

　　B.地板上

　　C.地板的軟墊上

　　D.硬板床上

　　E.水泥地上

　　答案：BDE

　　8. 患者女性54歲，因右心衰竭入院，護理時應注意病人可能出現

　　A.尿潴留

　　B.全身水腫

　　C.營養不良

　　D.褥瘡

　　E.低血鉀

　　答案：D

　　(9～11共用題干)

　　男性，58歲，高血壓10余年，間歇發作胸悶、胸痛兩年，醫生確診為高血壓病、冠心病。此次上廁所后，突然出現胸悶、氣短，咳粉紅色泡沫痰。查體：端坐體位，心率110次/min，雙肺可聞及水泡音，雙下肢無水腫

　　9.該病人目前最可能的診斷是

　　A.急性支氣管炎

　　B.急性左心衰

　　C全心衰竭

　　D.急性心肌梗塞

　　E.勞累性心絞痛

　　答案：B

　　10.此次發病的誘因可能是

　　A.急性呼吸道感染

　　B.心絞痛

　　C心肌耗氧量增加

　　D.電解質紊亂

　　E.情緒激動

　　答案-C

　　11.對該患者的護理，下列不宜的是

　　A.心電監護

　　B.給予鼻導管吸氧

　　C.取平臥位，頭向一側

　　D.記錄24小時尿量

　　E，注意保暖，避免受涼

　　答案：C

　　12.下列哪項不是引起充血性心衰的誘發因素

　　A.呼吸道感染

　　B.輸液過多過快

　　C.情緒激動

　　D.攝入鈉鹽過多

　　E.重度二尖瓣狹窄

　　答案：E

　　13.某心臟病患者，女性，47歲，可從事簡單家務勞動，當外出騎車及上樓時即感胸悶氣促，停下休息片刻可逐漸緩解，該患者的心功能為：

　　A. I級

　　B 。 II級

　　C。 III級

　　D。 IV級

　　答：B

　　14.搶救急性肺水腫病人時，在氧氣濕化瓶中加入酒精的目的

　　A. 興奮呼吸中樞

　　B. 稀釋痰液

　　C.去泡沫改善通氣

　　D.抑制肺泡內細菌生長

　　答：C

　　15.產生阿斯綜合征的病因可能為

　　A.病態竇房結綜合征

　　B.心室纖顫

　　C.急性呼吸窘迫綜合征

　　D.腦血栓偏癱

　　E.糖尿病酮癥酸中毒

　　答案：AB

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