第九節 診療技術

　　人工心臟起搏和心臟電復律

　　一、人工心臟起搏術

　　人工心臟起搏是通過起搏器發出一定能量的脈沖電流，通過電極導線傳到心肌帶動心搏的治療方法。可用于治療緩慢型和快速型心律失常。

　　(一)作用原理

　　1.治療緩慢型心律失常人工心臟起搏器發出一定形式的微弱脈沖電流，通過導線和電極的傳導，刺激電極所接觸的心肌而使之興奮，并沿心肌向四肌傳導，使心房心室興奮和收縮。

　　2.治療快速型心律失常通過超速抑制的原理。

　　(二)適應證

　　1.嚴重心臟傳導阻滯。

　　2.病態竇房結綜合征。

　　3.反復發作的頸動脈竇性昏厥和心室停頓。

　　4.外科手術前的“保護性”應用。

　　5.介人性心臟病診治。

　　(三)起搏器種類

　　起搏器由脈沖發生器、電極及其導線和電源三部分組成。其種類分為：

　　1.單腔起搏器(心房起搏、心室起搏)

　　(1)固定頻率起搏器。

　　(2)按需型起搏器。

　　2.雙腔起搏器

　　(1)心房同步型起搏器(P波觸發心室起搏器)。

　　(2)雙腔按需起搏器(R波抑制型房室順序起搏器)。

　　(3)全自動型起搏器。

　　(四)起搏方式

　　有臨時起搏和永久起搏兩種。

　　(五)護理

　　1.術前準備及配合

　　(1)向病人解釋。

　　(2)常規備皮。

　　(3)手術前6小時禁食、禁水。

　　(4)按醫囑注射鎮靜劑。

　　(5)開放靜脈通道。

　　(6)備齊搶救藥物及儀器設備。

　　2.術后護理

　　其種類分為：

　　(1)持續24小時心電監護：重點觀察心率、心律，有無不起搏、不感知等現象。

　　(2)平臥24小時，禁止術側臥位，術側上肢制動72小時。

　　(3)活動：術后第四天開始協助并鼓勵病人做術側肩部活動，防止肩關節僵硬。

　　(4)傷口護理，預防感染：

　　(六)健康教育

　　1.妥善保存起搏器植入卡。

　　2.教病人學會自我監測。

　　(1)數脈搏。

　　(2)起搏器故障的識別：脈率明顯變化、安裝起搏器前的癥狀復發，要及時來院就診。

　　(3)電池耗盡的表現：脈率比預定頻率降低10%，應及時更換電池。

　　3.定期回院復查最初半年為每月隨訪一次→3—6個月隨訪一次嘲)電池耗盡前每周隨訪一次。

　　4.術側上肢避免過度用力或牽拉，避免影響起搏器的功能或電極脫落。

　　5.避免強電、磁場，電復律，透熱療法，大劑量放射線，微波爐，雷達，醫用的理療設備等。

　　6.乘坐飛機對起搏系統無大影響，需隨身帶有植入卡，以便通過乘機前的安檢。

　　7.病人死后，火葬前應取出起搏器。

　　二、心臟電復律

　　心臟電復律是利用短促而強烈的電能使心臟各部分的心肌同時去極化，中斷原有的異位心律，使之轉復為竇性心律的方法。最早用于消除心室顫動，后來用于各種異位性快速心律失常。

　　(一)作用原理

　　心律失常時，由于心肌的電活動位相不一致，通過高壓強電流，使心肌纖維瞬間同時除極化，消除異位節律。此時心臟自律性最高的竇房結能恢復正常的心臟起搏點的作用，從而消除了異位節律，轉復為竇性心律。

　　(二)心臟電復律的種類及適應證

　　1.同步電復律利用同步解發裝置感知病人心電圖中的R波來觸發放電，使電流僅在心動周期的絕對不應期中發放，避免誘發室顫。適用于所有除室顫以外的快速異位心律失常的轉復。

　　2.非同步電復律在任何時間放電，僅適用于心室顫動。首次電復律的能量宜大，一般以200~300J開始。

　　3.低血鉀及洋地黃中毒引起的心律失常禁用電復律治療。

　　(三)電復律病人的護理

　　1.術前準備

　　(1)物品：包括除顫器、心電圖、示波器及搶救物品。

　　(2)病人：心理準備，糾正酸堿電解質紊亂;停用洋地黃亞/u3天;備皮;術前禁食、排空膀胱。

　　2.術中配合

　　(1)平臥，取下假牙，開放靜脈通路。

　　(2)連接心電圖、心電監護儀、示波器，術前作全導心電圖。

　　(3)檢查除顫器同步性能。

　　(4)地西泮10~30mg，如，至病人處于昏睡狀態，注入前先用面罩吸氧10—15分鐘。

　　(5)按醫囑選擇正確的電能量：一般房顫150~250J，房撲和室速100—150J，室上速50---100J，室顫200~360J。

　　(6)觀察病情及心律轉復情況。

　　3.術后護理

　　(1)病人絕對臥床24小時。

　　(2)密切觀察病情。

　　1)持續24小時心電監測，觀察神智血壓、心律、呼吸。

　　2)電擊局部皮膚有無灼傷。

　　3)有無腦動脈栓塞和肺水腫等并發癥;腦栓塞于術后24~48小時內最易發生。

　　(3)常規低流量鼻導管吸氧。

　　(4)繼續按時服用抗心律失常藥物，以維持竇性心律。

　　(1) 保留靜脈通道;備齊搶救藥物及儀器設備并放于床邊。

　　三、冠狀動脈造影術

　　四、經皮腔內冠狀動脈成形術

　　五、經皮穿刺冠狀動脈內支架安裝術

　　(以下2011年沒有要求第十節心肌病)

　　心肌病是一組原因不明的、病變主要發生在心肌的疾病。心肌病分為擴張型、肥厚型、限制型和未定型4種類型，其中以擴張型心肌病多見。

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