第四節 肝硬化

　　肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復地作用于肝臟，造成肝組織慢性、進行性、彌漫性損害，從而引起以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現的一種常見的慢性疾病。

　　一、病因

　　引起肝硬化的原因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多。

　　(一)病毒性肝炎主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染

　　(二)酒精中毒(三)工業毒物或藥物(四)膽汁淤積

　　(五))循環障礙(六)遺傳和代謝障礙(七)營養障礙

　　(八)日本血吸蟲病(九)免疫紊亂(十)其它

　　二、臨床表現

　　肝硬化的病程發展一般比較緩慢，臨床分為肝功能代償期和失代償期。

　　(一)代償期

　　癥狀輕，甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，經休息或治療可緩解。

　　(二)失代償期

　　癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的癥狀和體征。

　　1.肝功能減退的臨床表現

　　(1)全身癥狀和體征：病人一般情況及營養狀況差，消瘦乏力，面色灰暗，皮膚干而粗糙，常有不規則低熱及浮腫。

　　(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。稍進食油膩食物，可引起腹瀉。半數以上病人有輕度黃疸，少數可有中或重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

　　(3)出血傾向和貧血：輕者可有鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。病人常有不同程度的貧血，是由于營養不良、胃腸失血以及脾功能亢進等因素引起。

　　(4)內分泌失調：肝臟對雌激素的滅活功能減退，雌激素與雄激素比例失調，在男性患者常表現為性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及****發育;女性病人有月經失調、閉經、不孕等。部分患者出現蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈血流區域;手掌大小魚際和指端、指腹側部位皮膚發紅稱為肝掌，認為均與雌激素增多有關。醛固酮及抗利尿激素增多致鈉水潴留，對浮腫及促進腹水形成和加重起到重要作用。腎上腺皮質功能減退，表現為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。

　　2.門靜脈高壓的臨床表現門脈系統阻力增加和門脈血流量增多，是形成門脈高壓的發生機制。門脈高壓癥的三大臨床表現是脾腫大、側支循環建立與開放、腹水。

　　(1)脾腫大、脾功能亢進：白細胞、紅細胞、血小板減少。

　　(2)側支循環建立與開放：

　�、偈彻芎臀傅嘴o脈曲張;常因腹腔壓力增高、食物粗糙堅硬、損傷導致破裂大出血，休克。

　�、诟贡陟o脈曲張;

　�、壑天o脈擴張。

　　(3)腹水：是晚期肝硬化最突出的臨床表現。腹水形成與下列因素有關，：①門靜脈高壓②血漿白蛋白降低;③肝淋巴液生成過多;④抗利尿激素及繼發醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多;⑤有效循環血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低。

　　三、并發癥

　　(一)上消化道出血

　　為本病最常見的并發癥。常突然發生，嘔血量大，不易控制，可誘發肝性腦病，亦可造成失血性休克。

　　(二)感染

　　(三)肝性腦�。菏峭砥诟斡不�的最嚴重并發癥，也是最常見的死亡原因。

　　(四)原發性肝癌

　　(五)肝腎綜合癥表現為少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質性損害。

　　(六)電解質、酸堿平衡失調、門脈血栓形成

　　四、輔助檢查

　　(一)血常規：失代償期可有貧血，脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少o

　　(二)尿常規：并發肝腎綜合征時可有尿管型、蛋白尿及血尿。

　　(三)肝功能檢查：失代償期：ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原時間延長、膽紅素升高

　　(四)免疫學檢查

　　(五)腹水檢查：漏出液

　　(六)食管X鋇餐檢查可見食管下段或胃底靜脈曲張。

　　(七)超聲檢查

　　(八)胃鏡檢查

　　(九)肝穿檢查

　　(十)腹腔鏡檢查

　　五、治療原則

　　(一)適當休息

　　(二)飲食：給予高熱量、高蛋白質、高維生素、低鹽易消化軟食

　　(三)藥物治療

　　(四)腹水治療

　　1.限制鈉、水的攝人。

　　2.增加水、鈉的排出。

　　(1)利尿劑：利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，故應小劑量、間歇用藥，以免誘發肝性腦病等。

　　(2)導瀉。

　　(3)放腹水加補充白蛋白。

　　3.提高血漿膠體滲透壓。

　　4.腹水濃縮回輸，多用于難治性腹水的治療。

　　5.減少腹水生成例如腹腔—頸靜脈引流

　　6.手術

　　7.肝移植

　　六、護理

　　(一)主要的護理診斷

　　1.營養失調低于機體需要量，與肝硬化所致的攝食量少及營養吸收障礙有關。

　　2.體液過多水腫、腹水與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關。

　　(二)護理措施

　　1.休息：增加肝臟血流量

　　2.合理飲食飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。病人的能量來源應是以碳水化合物為主。蛋白質(肝性腦病除外)每天每千克體重1—1.5g，應選用高生物效價的蛋白質。補充足夠維生素，尤應補充脂溶性維生素。戒煙酒，避免進食刺激性強、粗纖維多和較硬的食物。有腹水者應低鹽或無鹽飲食;血氨偏高者限制或禁食蛋白質，待病情好轉后逐漸增加蛋白質的攝人量。

　　3.腹水的護理

　　(1)大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。

　　(2)遵醫囑嚴格限制水、鹽攝人。

　　(3)向病人解釋發生褥瘡的危險因素和早期表現，指導病人及其家屬學會預防的

　　方法。

　　(4)準確記錄每日出入液量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。

　　(5)協助腹腔放液或腹水濃縮回輸。

　　4.皮膚護理

　　5.心理護理

　　七、健康教育

　　(一)心理指導

　　告訴病人在疾病早期積極針對病因治療和加強一般。治療，能使病情緩解及延長其代償期。在失代償期，積極對癥治療，盡可能幫助患者提高生活質量，改善其心身狀態，以最佳心理狀態積極配合治療。

　　(二)飲食指導

　　切實遵循飲食治療原則，以高熱量、高蛋白、豐富維生素、適當脂肪且易消化飲食為宜。對病情嚴重或血氨偏高者，根據病情限制蛋白質的攝人;對于有腹水的患者，限制水、鈉的攝人。此外，忌酒，避免進食粗糙、堅硬或辛辣的刺激食物，以防因曲張的食管、胃底靜脈破裂而引起的大出血。

　　(三)休息、活動指導

　　代償期宜適當減少活動，參加較輕的工作，避免勞累;病情加重或合并腹水、食管、胃底靜脈曲張、肝性腦病時，應臥床休息，腹水者取半臥位。

　　(四)用藥指導

　　按醫師處方用藥，勿擅自加減藥物，教會患者觀察藥物療效和不良反應。

　　(五)出院指導

　　護士應幫助病人和家屬掌握本病的有關知識和自我護理方法，及時識別病情變化、藥物不良反應，以便及時就診。

　　例：肝硬化門脈高壓癥并消化道出血最常出現的并發癥是

　　A.原發性腹膜炎

　　B.肝性腦病

　　C.急性心功能不全

　　D.肝腎綜合征

　　E.多器官功能衰竭

　　答案：B

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