第八章　疼痛病人的護理

第一節　概　述

　　本節考點：
　　(1)概念
　　(2)疼痛對機體的影響
　　(3)治療方法

　　一、概念
　　國際疼痛研究協會把疼痛定義為：與現存的或潛在的組織損傷有關聯、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。因此，疼痛是人對傷害性刺激的一種主觀感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的結果。北美護理問題協會對疼痛的定義是：個體經受或敘述有嚴重的不適或不舒適的感受。
　　按疼痛程度分為輕微疼痛、中度疼痛和劇烈疼痛；按起病緩急分為急性和慢性疼痛；按疼痛部位分為淺表痛和深部痛；另外，還可按解剖部位分類。

　　二、疼痛對機體的影響
　　疼痛對人體會產生多方面不良影響，特別是術后疼痛是術后并發癥和死亡率增高的相關因素之一。
　　1.對心血管系統的影響　疼痛會使機體的交感神經興奮，血中兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的水平升高，使心率加快，心肌耗氧量增加，腎上腺皮質分泌醛固酮、皮質醇增加，同時激活腎素-血管緊張素系統，使得全身血管收縮，外周阻力增加，從而導致疼痛病人的血壓升高、心動過速和心律失常。
　　2.對呼吸系統的影響　疼痛使骨骼肌活動增加，肺順應性降低，通氣功能下降，病人出現缺氧、二氧化碳蓄積、肺不張等。
　　3.對內分泌系統的影響　疼痛會引起多種激素的釋放，產生相應的病理生理改變。腎上腺素、皮質醇、血糖素升高促使血糖增高，蛋白質、脂質代謝增強，易使病人發生負氮平衡、醛固酮、皮質醇、血管升壓素升高使得機體水鈉潴留，增加心血管系統負擔，不利于機體康復。
　　4.對免疫系統和凝血機制的影響　疼痛相關的應激反應可致淋巴細胞減少，網狀內皮系統處于抑制，使機體抵抗力降低；還可使血小板黏滯增強，功能降低，使機體處于高凝狀態，導致血栓形成。另外，疼痛引起內分泌系統功能改變，也會引起免疫機制改變。
　　5.對胃腸道及泌尿系統的影響　疼痛引起交感神經興奮，可反射性地抑制胃腸道功能，降低平滑肌張力，使病人出現腹脹、惡心、尿潴留等。
　　6.對情緒及行為的影響　病人會因疼痛而感到無助和焦慮，表現出退縮、抑郁、憤怒、注意力分散和失眠等，出現痛苦的表情、呻吟、甚至尖叫，常常會因擔心疼痛而不敢活動。

　　三、治療方法
　　1.藥物治療　診斷明確或術后病人主訴疼痛應積極控制。最好在疼痛發作前，遵醫囑給予藥物。一般慢性疼痛病人需較長時間用藥，為了維持血漿藥物濃度在治療水平，采取定時定量服用法為好。若疼痛發作時臨時使用，往往需用較大劑量而維持時間較短。
　　臨床常用藥物治療方法有：①解熱消炎鎮痛藥：主要通過抑制體內前列腺素生物合成達到鎮痛目的，鎮痛部位主要在外周，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（芬必得）等。用于解除頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛、關節痛等效果較好，對創傷性劇痛和內臟痛無效。②麻醉性鎮痛藥：通過與中樞神經的阿片受體結合而產生鎮痛效果，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、可待因、噴他佐辛等。用于急性劇痛和生命有限的癌癥晚期，但這類藥物很多有成癮性。③催眠鎮靜藥：常用的有苯二氮芥類（如安定、硝基安定和艾司唑侖等），還有苯巴比妥類藥物。此類藥物反復應用后，易引起依賴性和耐藥性。④抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經痛有效。⑤抗憂郁藥：因長期受慢性疼痛折磨，病人常常會出現精神抑郁、情緒低落、言語減少、行動遲緩等，故需用此類藥物。常用的有丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。用于治療患肢痛和帶狀皰疹后遺神經痛。⑥癌癥疼痛的藥物治療：現多主張采用三步階梯給藥方案。第一步，開始時選用非麻醉性鎮痛藥，一般用解熱消炎鎮痛藥，如阿司匹林；第二步，隨病情發展，改用弱麻醉性鎮痛藥，如可卡因；第三步，疼痛進一步加劇，上述藥物不能控制的情況下，才選用強麻醉性鎮痛藥，如嗎啡。還可采用復合用藥以提高鎮痛效果。
　　給藥途徑主要有口服、肌肉注射、靜脈注射等方式，此外，近年來還出現了硬膜外給藥方法。
　　一般以采用口服法較好，多用于門診手術病人的術后鎮痛，以及住院病人中采用與全身用藥結合應用口服給藥方法。術后病人的中、重度疼痛不宜采取口服給藥方法，因為口服給藥起效慢，作用時間長，并需要病人胃腸道功能正常等條件。
　　肌內注射比口服給藥起效快，易于迅速產生峰值作用，是我國圍手術期鎮痛病人的主要給藥途徑之一。但藥物脂溶性及局部血流情況可影響病人的血藥濃度，而且因藥物吸收時間和體內藥代動力學等變化，病人的血漿藥物濃度波動很大，不同病人之間應用同樣藥物，其藥物濃度不同、峰值作用時間亦長短不一。此法將被逐漸靜脈持續給藥和按需止痛的方法替代。
　　靜脈單次給藥，血漿藥物易于維持恒定，起效迅速，但藥物在體內快速重分布，藥效作用時間短，需要短時間內重復給藥。連續靜脈滴注可以維持恒定血藥濃度達到更佳鎮痛效果。應用輸液泵持續泵入鎮痛藥，根據病人疼痛程度決定輸注速度是關鍵的因素，維持給藥速度，可以比較安全的達到血藥濃度，持續無痛。目前常用的藥物有芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼、普魯卡因和利多卡因以及哌替啶等。
　　硬膜外給藥法是近年來應用于疼痛治療的一項新技術，主要阻斷神經根及末梢達到鎮痛效果，經硬膜外導管，通過可控制性微量泵持續給小劑量止痛藥，簡便而有效，尤適用于長期疼痛和術后的病人。
　　病人自控止痛法（PCA）可以使用多種鎮痛藥物，經不同途徑（包括靜脈、硬膜外腔）治療術后疼痛。包括：①病人自控靜脈鎮痛（PCIA）：以阿片類藥物為主；②病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）：以局麻藥為主；③皮下PCA（PCSA）：藥物注入皮下；④神經干旁阻滯鎮痛：以局麻藥為主。其優點：①鎮痛效果好，鎮痛用藥劑量個體化；②用藥總量少，不易過量，中毒反應少；③病人很少產生呼吸抑制；④有利于疾病康復；⑤病人可根據自己的疼痛強度調節給藥劑量和給藥時隔時間，有一種主動參與感。
　　2.非藥物治療　可采用心理支持及針刺止痛、推拿按摩、物理療法等措施。